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胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会
年04月29日（周一）下午14:00-17:00，医院门诊七楼第二会议室举办了胰胆肿瘤多学科第93次研讨会，会议由普外科主任邵成浩教授主持，与会者包括肿瘤内科焦晓栋主治医师、介入科顾亚峰主治医师以及普外科、肿瘤科、消化内科、影像科等科室的医生。此次会议分为两部分，第一部分为学术讲座，医院普四科冀蒙医师讲课；第二部分为5例胰胆肿瘤病例讨论。
学术讲座
普外四科冀蒙医师pNET的MDCT影像学特点
近期我科治疗的一位胰头占位患者的增强CT表现为增强扫描动脉期病灶轻度强化并低于周围正常胰腺组织，静脉期病灶强化程度与周围正常胰腺组织相等，而PET/CT（18F）表现为病灶局限性FDG代谢增高，考虑胰腺癌可能性大，然而最终术后病理显示为胰腺神经内分泌肿瘤G1级。近期EuropeanJournalofRadiology的一篇论著“Nonhypervascularpancreaticneuroendocrinetumors:SpectrumofMDCTimagingfindingsanddifferentiationfrompancreaticductaladenocarcinoma”就非强化型pNEN与胰腺导管腺癌的CT鉴别进行了论述。作者将pNEN按照动脉期强化程度分为hypervascularpNEN（高强化）和nonhypervascularpNEN（等强化或低强化）两组，进而将二者及胰腺导管腺癌（PDAC）进行比较。首先，在pNEN中nonhypervascularpNEN多为G2级（占71%），而hypervascularpNEN多为G1级（占74%），并且前者较后者微血管密度（MVD）偏低，淋巴结转移更多。其次，pNEN两亚组与PDAC的CT表现相比，均表现为有钙化可能，胰管扩张较少，囊性表现较多，肿瘤内血管较丰富；而在肿瘤边界、胰腺周围浸润、血管侵犯、静脉期强化程度上，三者之间互有差异，从hypervascularpNEN至nonhypervascularpNEN，再到PDAC呈递进表现；此外，在pNEN两亚组之间，还表现为动脉期强化程度差别，这正是分组依据。同时，动脉、静脉及延迟三期肿瘤与胰腺强化程度比率可将hypervascularpNEN、nonhypervascularpNEN及PDAC三者区分开来。
另外，关于pNEN的PET/CT（18F）和68Ga-SRS表现，年AnnSurgOncol中的一篇文章“OctreoscanversusFDG-PETforNeuroendocrineTumorStaging:ABiologicalApproach”也进行的论述。对于分化好的GEP-NEN，68Ga-SRS阳性者更多，18F-PET/CT阳性者相对较少，但亦有60%有阳性表现，并且两者之间无统计学差异；对于分化差的GEP-NEN，均为18F-PET/CT阳性，但也有57%呈68Ga-SRS阳性，两者有统计学差异（P=0.02）。如按照分级比较，则是G1、G2级两种检查阳性率无统计学差异，G3有差异。而对于胰腺NEN，无论分化好还是分化差，两种检查均无统计学差异。年NuclMedCommun中的一篇“Combinedimagingwith68Ga-DOTA-TATEand18F-FDGPET/CTonthebasisofvolumetricparametersinneuroendocrinetumors”利用18F-PET/CT中新定义的Totallesionglycolysisofwhole-body(TLGwb)值和68Ga-SRS中新定义的Totallesionsomatostatinreceptorexpressionsofwhole-body(TLSREwb)值，可将G1和G3在两种检查中的表现区分开来，即G1级往往表现为TLSREwb值高、TLGwb值低，G3级则相反；G2级仍无差异。这两篇文章说明，尽管G1、G2级NEN中68Ga-SRS阳性者较多，但亦有部分可表现为18F-PET/CT阳性；而分化差的G3必定18F-PET/CT阳性，但68Ga-SRS亦有可能是阳性的。因此，单用18F-PET/CT或68Ga-SRS区分NEN的分级是有困难的，即使二者联合，仍有局限性，虽然对分级诊断有一定的提示作用，但最终诊断仍需病理检测。
病例讨论
一、普外四科李倩楠医师胰头占位伴梗阻性黄疸一例
患者65岁男性，因“右腹部疼痛伴皮肤巩膜黄染3周余”入院。3周前于外院查肝功能异常（胆红素升高），腹部超声提示：“胰头部结构紊乱、不规则低回声区，伴胆总管、主胰管扩张”，胰腺CT（平扫+增强）提示胰头钩突部异常密度影，胆总管下段管壁增厚，肝内外胆管扩张，外院行ERCP提示胆总管下段占位，予逆行胆管造影鼻胆管引流术，复查肝功能较前好转。既往多年吸烟饮酒史，入院查体皮肤巩膜中度黄染，余无特殊。
介入科顾亚峰主治医师：该患者影像学提示肝内外胆管扩张，胆胰管呈双轨征，胰腺钩突部混杂低密度影，腹膜后可见肿大淋巴结影，增强后可见强化，肠系膜上动脉根部（SMA）被肿瘤包绕，结合肿瘤标志物升高，诊断考虑胰腺恶性肿瘤。
普外四科侍力刚主治医师：患者最初以腹痛黄疸就诊，影像学提示胰腺钩突占位，胆胰管扩张，考虑胰腺钩突恶性肿瘤，目前肿瘤已包绕SMA超过°，后腹膜可见肿大淋巴结，属于局部进展期胰腺癌，暂无手术指征，需先行新辅助治疗，治疗前需取得病理结果，可行超声内镜下穿刺活检。目前患者黄疸水平较高，行ERCP后留置鼻胆管引流，黄疸有下降趋势，后续更换胆道支架行内引流，可维持患者内环境稳定，待肝功能恢复后考虑再行进一步治疗。
普外科邵成浩主任：该患者诊断比较明确，考虑胰头钩突部恶性肿瘤；临床症状以腹痛黄疸症状为主，黄疸主要是胰头钩突部肿瘤侵犯胆管所致，而疼痛主要与腹膜后肿大淋巴结有关；目前肿瘤已包绕SMA，为局部进展期胰腺癌，需要先行新辅助治疗。既往对于此类胰腺钩突部恶性肿瘤，肿瘤主要表现为胰外侵犯，此类肿瘤行新辅助治疗的效果较胰头部恶性肿瘤要好，可能与此部位的肿瘤间质成分较少、血供丰富有关。如果新辅助治疗后肿瘤缩小，可考虑行手术切除，以达到R0切除。
二、普外四科李传昌医师十二指肠乳头占位伴梗阻性黄疸一例
患者71岁男性，因“皮肤巩膜黄染伴皮肤瘙痒、小便色深2周余”就诊，查血提示肝功能异常（TB：.5umol/L↑，Alb：36g/L↓，ALT：U/L，AST：U/L，AKP:U/L↑），复查胆红素有波动，行上腹部增强MRI提示：“肝内外胆管扩张，十二指肠乳头结石嵌顿可能”，遂行ERC+ERBD术，术中见十二指肠乳头处占位，遂置入塑料胆管支架解除梗阻，术后肝功能逐渐好转。既往多年吸烟饮酒史，偶发房颤病史，口服倍他乐克控制，入院查体皮巩膜轻中度黄染。
普外四科侍力刚主治医师：患者以梗阻性黄疸为首发症状，上腹部增强MRI提示十二指肠乳头结石嵌顿可能，行ERCP检查见十二指肠乳头菜花样改变，壶腹部实性成分，未见结石，考虑十二指肠壶腹部肿瘤，恶性可能性大。
普外科邵成浩主任：胆总管远端或十二指肠乳头结石嵌顿，往往会有腹痛、发热、黄疸等典型的胆管炎临床表现，影像学上可见胆总管扩张，但胆道扩张程度较肿瘤引起的胆道扩张程度要轻，内镜下十二指肠乳头多为水肿增大表现；而壶腹部肿瘤临床多表现为无痛性、波动性黄疸，内镜下十二指肠乳头多为不规则形状，增大且常伴有溃疡，十二指肠黏膜正常。对于此类肿瘤，手术是首选的治疗方式，手术方式选择胰十二指肠切除术。
三、普外四科李传昌医师胰头囊性占位一例
患者64岁男性，因“体检发现胰头囊性占位2周”就诊，外院行上腹部CT平扫+增强提示胰头部囊性病变，伴胰管扩张，查血指标均未见明显异常。既往高血压、糖尿病多年，入院查体无特殊。
超声内镜下见十二指肠乳头大致正常，胰头可见多房囊性病变，部分囊腔内可见高回声乳头状结构，与主胰管相通，其后主胰管扩张，直径约7mm。考虑胰头多房囊性病灶：IPMN（胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤，主胰管型）。
介入科顾亚峰主治医师：根据该患者影像资料可见胰头部一囊实性占位，同主胰管相通，主胰管可见轻度扩张，未见明显胰管梗阻，诊断考虑胰头囊性疾病，IPMN可能性大。
普外四科刘安安副主任：根据影像学特征，胰头部囊实性混合肿瘤，边界较清，诊断首先考虑IPMN，对于存在高危因素的患者建议积极手术治疗，如肿瘤直径大于3cm、有壁结节，主胰管扩张大于10mm、细胞学检查发现异性细胞、存在相关临床症状、肿瘤生长速度较快等，而对于主胰管直径大于5-9mm的患者，如果没有其他合并高危因素，可建议继续观察，该患者肿瘤增大且主胰管已出现扩张，有手术指征。
普外科邵成浩主任：IPMN可有腹痛、上腹部不适等反复胰腺炎发作的临床表现，影像学上表现为囊实性混杂、边界清晰的肿瘤，常伴有主胰管扩张，内镜下常可见十二指肠乳头鱼嘴样突起并分泌粘稠粘液，囊腔和胰管相通。根据该患者检查，已有手术指征，手术可采取保留幽门的胰十二指肠切除术。
四、普外四科杨福军医师胰尾囊性占位一例
患者48岁女性，因“体检发现胰尾囊性占位”就诊。查血未见明显异常，腹部超声提示胰尾囊实性占位，腹部核磁平扫+增强提示胰尾类圆形异常信号影，大小约5*6cm，边界清晰。患者碘过敏史，入院查体未及明显异常。
介入科顾亚峰主治医师：根据患者影像学提示胰尾部可见一囊性占位，中心位于胰腺实质，可见其起源于胰腺组织，囊性占位未见分隔及异常强化的壁结节，诊断考虑胰腺囊腺瘤可能。
普外四科陈丹磊副教授：该患者的囊性肿瘤主要在浆液性囊腺瘤（SCN）和粘液性囊腺瘤(MCN)中鉴别。SCN为良性，若果肿瘤直径大于6cm,建议积极手术，对于肿瘤直径小于6cm的SCN，如有临床症状、位于胰头部、无法排除恶变、出现侵袭性表现等也可考虑手术。MCN由于恶变潜能相对较高，对于有临床症状、存在壁结节或蛋壳样钙化、细胞学检查提示恶性可能的患者，则均建议积极手术治疗。该肿瘤直径已达6cm，手术指征明确。
普外科邵成浩主任：胰腺囊性疾病有很多类型，主要包括胰腺假性囊肿和胰腺囊性疾病，后者有浆液性囊腺瘤（SCN）、粘液性囊腺瘤（MCN）、导管内乳头状粘液瘤（IPMN）、实性假乳头状肿瘤（SPT），另外还有少见的神经内分泌肿瘤囊性变。胰腺假性囊肿有胰腺炎发作史，SCN影像学上表现为多囊、蜂窝状病变，MCN则好发于胰体尾部、单囊、可见壁结节,IPMN多发于胰头的囊实性占位伴胰管扩张。该患者较符合MCN影像学特点，有手术指征，可行微创手术切除胰体尾肿瘤。
五、普外四科宋雁冰医师胰头占位一例
患者65岁男性，因“体检发现胰头占位8天”就诊。患者体检发现胰头占位，行上腹部CT平扫+增强示胰头部占位，考虑神经内分泌肿瘤可能性大。既往5年前曾行肺大泡切除术，无吸烟饮酒史，入院查体未及明显异常，查血常规、肝肾功能、肿瘤指标等未见明显异常，肺功能提示通气功能呈重度阻塞性减退。残/总百分比增大。弥散功能明显减退。气道阻力增大。血气分析（-04-25本院）：PH7.4，PCO2:49mmHg，PO2:58mmHg。入院查体：桶状胸，腹部未及明显异常。
普外四科陈丹磊副教授：该患者体检发现胰头部占位，增强扫描可见强化明显，较正常胰腺组织血供丰富，肿瘤内强化不均匀，边界不清，未侵犯胰管或胆管而导致的胆胰管扩张，诊断考虑胰腺神经内分泌肿瘤（pNET）可能性大，对于直径大于2cm的pNET首选手术切除。
普外科邵成浩主任：pNET在影像学上表现多为富血供，而边界较清晰、强化均匀的pNET多为G1级，该患者的胰头肿瘤边界比较模糊、无明显包膜、强化不均匀，此多为G2级甚至更高级别的pNET,有手术指征。但是该患者目前肺功能较差，手术风险高，术前需进行充分准备，待肺功能好转后再考虑手术治疗。
会议现场
作者：付志平编辑：彭俊峰
审校：陈丹磊总编：邵成浩
年4月29日
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