预祝各位朋友们中秋佳节幸福安康！
亦“脏”亦“腑”属胰腺
[上海中医院中医内科蒋健]
编者按语
胰腺疾病难治，源于起病隐匿，功能复杂（内分泌胰岛素、外分泌消化酶），诊治棘手。乔布斯、帕瓦罗蒂、肥肥皆难逃大限。且看蒋老师如何对胰腺进行脏腑辨治，手到擒来。
1
病案一则
薛男，47岁，年3月17日就诊。主诉：年慢性胰腺炎首次呈急性样发作，CT示胰腺已大部钙化，胰头囊肿。顷诊剑突下隐痛，中脘痞塞不适，弯腰时尤甚（因胰腺大部钙化），两胁作胀，大便溏薄、日2～3次，腰酸，面色欠华，精神萎靡微不振，舌淡红，苔根薄黄腻，脉细弦。有糖尿病。治拟清热解毒通腑，散结化瘀，稍佐健脾；以大黄牡丹汤合大柴胡汤为主加减：柴胡12g，黄芩15g，制大黄5g，赤白芍各12g，枳壳15g，木香6g，桃仁10g，丹皮10g，黄柏10g，蒲公英50g，茯苓15g，白术15g，薏苡仁15g。此方服用1周即剑突下痛止，大便正常化。一直服用至5月6日，中脘无痞塞不适、在弯腰时痞塞不似以前明显，面色、精神俱转佳。
年下半年自行停药。停药后，又发生急性样发作，CT上胰腺钙化范围扩大，并出现中脘疼痛、痞胀，痛甚则无法外出活动，并有纳差，腹泻等症状。医院治疗后缓解。
年初～年5月期间，多次因中上腹撑胀疼痛而来求诊时，仍予上方治疗。服药后，虽然胃脘痛止，但撑胀感难以根除。
年3月24日起调整治疗策略，处方如下：柴胡12g，赤白芍各15g，枳壳12g，木香12g，桃仁12g，丹皮12g，黄柏12g，蒲公英30g，白术30g，茯苓30g，薏苡仁15g，三棱12g，莪术12g，郁金12g，路路通12g，香附15g，黄芪30g，党参15g。此方主要由初诊方去黄芩、制大黄，减少蒲公英用量，增加白术、茯苓、木香用量，并加黄芪、党参、香附、郁金、路路通、三棱、莪术而成，即减少清热解毒通腑而增加健脾补气、理气活血消痞的药物。服药1周，即中脘痞胀感消失，在弯腰时撑胀感亦明显减轻。4月28日加苏梗12克；5月19日加丹参30克、当归12克；9月22日加虎仗30克。取效后，在服用方法上由原来1日服用1剂逐渐减少为2剂服用3日、1剂服用2日乃至1剂服用3日。12月1日停药。后随访病情稳定，无甚不适，气色神采明亮。复查胰腺CT，钙化范围未见有扩大。
2
临证心法
通过这个医案想说明中医治疗胰腺炎应该如何进行脏腑辨证论治。
《难经》称胰腺为“散膏”，“为脾之付脏”。《灵枢·厥病篇》:“痛如以锥刺其心,心痛甚者,脾心痛也”，其所描述的症状类似急性胰腺炎。直至清末王清任始对胰腺（总提）有比较准确和详细的解剖学与生理学描述。一方面，由于胰腺有促进消化的作用，是以古今学者多将胰腺的病理生理功能主要归之于“脾”，具有“脏”的功能特点。但是另一方面，笔者认为，由于在解剖上胰腺管与胆总管汇合，共同开口于十二指肠乏特氏壶腹部，使得胰腺又具有“腑”的功能特点。从生理来说，胰腺的内分泌系统属于“脏”的功能，外分泌系统属于“腑”的功能。据此，糖尿病可按“脏”病论治；急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作期，临床以实证热证为突出，需要按照“六腑以通为用”的原则，按“腑”病来进行治疗。慢性胰腺炎如临床以虚证为主，一般可以按脾虚“脏”病来进行治疗；如临床表现为虚实夹杂，则需要按“腑”病与“脏”病结合论治，即攻补兼施。临床以后者为多见。因为慢性胰腺炎可导致内、外分泌均有故障，如本案由于胰腺实质组织损害，影响其内分泌功能，所以患者有糖尿病；由于反复有急性样发作，何况由于胰腺严重钙化，又必然影响胰腺外分泌的功能。
这就能够理解本案前后两个阶段的治疗及其效果为什么会有不同了。本案初诊以大黄牡丹汤合大柴胡汤治疗“腑”病为主，后阶段通过减少清热通腑药物而加重健脾补气药物，亦即减少了治疗“腑”病的比例而增加了治疗“脏”病的比例，使得患者中脘撑胀感在弯腰时也消失，随访病情稳定，气色神采明亮，疗效明显增加（已经发生的钙化不可能消除）。
（图文编辑李威）
赞赏
人赞赏
推荐文章
热点文章
