脓肿引流不简单超声内镜助神威
“不通则痛”，这句中医至理名言对于脓肿的治疗是最恰当不过的。在西医理论中，脓肿的治疗也是首选外科切开引流。那么，对于体内的、肉眼不可见的、深入腹盆腔里的脓肿，如何有效引流呢？
01
“反复高热计策穷细针穿刺定乾坤”
疫情期间，我院接受了一例突发腹痛高热的年轻患者。患者36岁，既往因腹腔硬纤维瘤及肿瘤复发在7年内先后多次行肿瘤切除手术。本次入院前10小时，患者突发中上腹痛、高热，伴恶心呕吐，腹部CT见左侧腹盆腔肿块内含气、含液腔形成伴腹腔积气、积液，诊断为肿瘤复发、累及肠管，合并消化道穿孔、腹腔感染。入院后患者一般情况差，并且由于严重的感染出现了生命体征不稳定、感染性休克的情况，在充分抗感染及内科支持治疗的基础上，进行了经体表右侧腹腔穿刺置管术及CT引导下左侧腹腔脓肿穿刺引流术，共置入引流管3根。
患者一度腹痛腹胀好转、炎症指标呈下降趋势。一周之后，患者再次出现腹胀高热、情况急转直下，复查CT提示盆腔大量脓肿形成。在专家多次会诊协商后，遂决定由消化科胡端敏团队进一步行超声内镜引导下经直肠穿刺引流术。该患者在超声内镜探查下，可见肠壁外巨大囊性占位，在超声内镜引导下，置入支架一枚及引流管一枚。打通了脓肿和直肠的通道，可见大量脓液从支架口溢出，之后又进行了引流管的反复灌洗，直到引流液逐渐清亮。患者当天腹痛腹胀症状即有缓解，炎症指标及体温热峰显著下降。术后第3天复查CT盆腔积液基本消失。2周后拔除直肠内引流管，1月后支架自行脱落排出。患者术后至目前未再出现腹痛发热不适。
CT上可见盆腔巨大脓肿
术后第3天复查盆腔积液基本消失
盆腔脓肿位置深，周围结构复杂，CT通过腹前路进针有难度，而从臀后部进针穿刺路径长、穿刺亦有难度，且臀后位进针留置在体外的引流管会限制患者体位、使其强迫侧卧位，影响患者睡眠和活动。超声内镜引导下的经直肠穿刺引流得益于穿刺点离脓肿的直接距离较短，通常小于1cm，且进针入路没有器官结构阻挡，安全性高，可行性强，已经成为盆腔脓肿引流的新方法。该病例中，我们经直肠放入支架的同时置入引流管，术后进行反复灌洗，在盆腔脓肿得到充分引流的同时，可能由于重力的原因，腹腔内其他部位的脓肿也随着盆腔低位引流的作用而逐渐减少，感染迅速得到控制。
超声内镜引导下穿刺引流，可视下操作更安全
超声内镜下可见直肠壁隆起，考虑腔外脓肿压迫所致。引流术后可见隆起消失，大量脓液流出。
02
“腹胀呕吐吃不下超声内镜显神威”
疫情期间，我院还接受了一例上腹胀痛伴恶心呕吐的胰腺假性囊肿患者。患者38岁，半年余前有急性坏死性胰腺炎病史，入院前2月开始出现上腹胀痛不适，春节期间加重伴反复恶心呕吐，已经无法进食，营养不良，腹部CT提示胰腺假性囊肿。患者腹腔内巨大囊肿直径达14cm，压迫胃部致无法进食，患者遂收治我院消化科。既往情况下，该病例需要创伤比较大的外科手术才能解决。胡端敏主任团队在研究患者病情后，决定为患者行超声内镜引导下胰腺假性囊肿引流术。在超声内镜引导下，从胃腔内置入长3cm塑料双猪尾支架一根，打通了囊肿和胃腔的通道，术后可见大量囊液引流至胃腔，术后患者症状即有缓解，可以进食。术后4天患者复查腹部CT囊肿明显缩小、带药出院。目前患者营养状况好转，体重明显增长。
同一层面腹部CT。左侧为术前影像，右侧为术后4天复查影像，可见囊肿明显缩小，胃腔受压好转。
随着电子超声内镜技术的发展，超声内镜的功能已经从传统的诊断取样发展为穿刺治疗、支架引流。在超声内镜引导下经由消化道进入胸腹盆腔，进行引流、切除、活检、探查、神经节破坏等手术，安全性更高，创伤更小，值得临床推广。目前，超声内镜引导下穿刺及支架引流在胰腺炎并发症如胰腺假性囊肿、胰腺脓肿，以及盆腔脓肿、胆道疾病的引流中已经有重要地位。
疫情期间，胡端敏主任团队为患者进行超声内镜下胰腺假性囊肿穿刺引流术
作者：李海燕
编辑：朱梦莹
审核：胡端敏
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