急性重症胰腺炎（SAP）局部并发症的再认识
传统认为，SAP的局部并发症主要是胰腺假性囊肿和胰周脓肿，目前这种分类方法有其不足之处，其不能科学地反映SAP发生发展过程及不同病理阶段。依据亚特兰大急性胰腺炎分级标准，SAP局部并发症主要包括以下四部分：急性胰周积液（APFC）、急性胰腺假性囊肿(PPC)、急性坏死性积液(ANC)及急性胰腺包裹性坏死(WON)，见图1。而真正需要经EUS介导的NOTES技术处理的并发症是PPC和WON。
图1SAP局部并发症
EUS介导的NOTES技术处理SAP局部并发症的模式选择
（一）胰腺假性囊肿(PPC)----EUS介导透壁引流术
PPC是由APFC进一步发展而来，其主要是由于主胰管或分支胰管破裂胰液外渗引起胰周积液经完整的囊壁包裹而形成。由于其内部没有固体坏死组织成分，因此经EUS介导透壁引流即可解决囊肿相关问题，如图2。与传统的外科或经皮穿刺引流相比，该项技术创伤小、效果好、技术难度相对简单，我们自年开展该项技术以来，所有实施该项技术的患者均得到痊愈。当然，如存在胰管囊肿漏的患者则还需联合经主乳头胰管支架引流，以减少假性囊肿复发，如图3。
图2EUS引导透壁引流治疗PPC的典型病例
图3伴有胰漏的患者需联合经主乳头胰管支架引流
（二）胰腺包裹性坏死（WON）----EUS介导透壁引流联合内镜下坏死组织清除术
WON是胰腺或胰周坏死囊状包裹化结果，有界线清楚的囊壁，多在急性坏死性胰腺炎发病4周后形成。由于其内部有大量的固体坏死组织及感染性脓液，常规透壁引流往往无法解决感染问题，因此需要建立较大引流通道，并实施坏死组织清除术。我们在处理这类患者时，通常选择放置大口径双蘑菇头金属支架，同时联合内镜下坏死组织清创术的方式，取得较好的效果，如图4。
图4EUS介导透壁引流联合内镜下坏死组织清除术处理WON的典型病例
在进行坏死组织清除过程中，我们也积累了一定的经验和体会。可以采用多种方式进行坏死组织清除，包括多爪钳，异物钳、取石网篮等。但往往坏死组织内含有大量纤维成分与肉芽组织紧密相连，因此很难利用常规方法将纤维坏死组织清除，对此我们更多采用圈套器电切法对纤维坏死组织进行清除，具体过程如下：内镜经支架孔道进入坏死腔，将圈套器张开后预置于内镜前端，持续负压吸引，将纤维坏死组织吸入预置的圈套器内，收紧圈套器后进行电切，注水冲洗并以网篮将切除的坏死组织取出，如此反复清理，直至暴露出红色囊壁，再置入鼻脓肿引流管，反复冲洗，必要时重复实施坏死组织清除术。我们目前处理了多例这类患者，术后感染均迅速得到控制，无严重并发症发生。
（三）特殊类型WON----EUS引导透壁引流联合内镜下循环灌洗术
对于胰腺脓肿或WON，通过内镜下坏死组织清除术固然高效，但也存在巨大的风险，尤其是坏死组织内存在隐性动脉瘤或大量肉芽组织增生的时候，盲目地行内镜下坏死组织清除风险是相当高的，一旦脓腔内发生出血，后果不堪设想。对于这类患者，我们经过长期摸索创造性的采取EUS引导透壁引流联合内镜下循环灌洗术的方法，即通过EUS引导先建立透壁引流通道，再以大口径气囊或双蘑菇头金属支架尽可能扩大引流通道，然后定期进行内镜下循环灌洗，如图5，直至坏死组织完全液化排出，感染得到控制。相比内镜下坏死组织清除术，虽然这种处理方式治疗周期相对延长，但处理过程更为安全，且可取得同样好的效果。我们在早期处理WON这类疾病多采用这种处理模式，目前我们前期的治疗成果已发表在国外期刊DegestiveandLiverDisease，如图6。
图5EUS引导透壁引流联合内镜下循环灌洗术处理特殊类型WON
A内镜下循环灌洗术模拟图；B经气囊扩张后循环灌洗；C,D经金属支架后循环灌洗
图6EUS引导透壁引流联合内镜下循环灌洗术的治疗成果
（四）急性胰腺坏死性积液（ANC）----外科或介入方式引流
ANC多发生在急性坏死性胰腺炎发病4周内，主要是由不等量的液体和坏死性固体组织组成，这些坏死性积液可以位于胰腺组织内也可以位于胰周区域。由于坏死积液没有形成包裹，故无法行内镜下引流，更多采取药物保守治疗。少数病例药物治疗无法控制感染时，则急需外科或介入科处理，主要采取的方式是外科开腹清创灌洗引流术或B超引导经体表后腹膜穿刺置管引流术，如图7。
图7外科开腹清创后置管引流治疗重症感染的ANC。
目前我们内镜中心处理SAP局部并发症的处理流程
图8我们内镜中心处理SAP局部并发症的处理流程
注：AIP急性间质性胰腺炎；ANP急性坏死性胰腺炎；SAP急性重症胰腺炎；APFC急性胰周积液；PPC胰腺假性囊肿；ANC急性坏死性积液；WON急性包裹性坏死
作者介绍
宛新建医学博士、主任医师、教授、博士生导师、消化科副主任（南部）、临床实训中心主任。毕业于第二军医大学，获医学博士学位。中华消化内镜学会青年委员，全国ERCP学组委员，上海医学会食管及胃静脉曲张治疗委员会委员兼秘书，上海市内镜质控专家委员会委员，上海交通大学胰腺癌诊治中心副主任，《中华消化内镜杂志》通讯编委。曾赴日本九州大学病院、美国Emory医院医院进修消化内镜技术。长期从事消化系疾病的介入诊疗工作，在胃肠道肿瘤内镜下早期诊治、胰胆系疾病的内镜下介入诊疗等方面具有较深的造诣。年均完成各种内镜下介入手术余例，主要包括内镜下胃肠粘膜及粘膜下病变的剥离切除术（EMR、ESD、ESE等）、内镜下逆行胰胆管手术（ERCP）、良恶性消化道狭窄的扩张及支架术、内镜下食管下括约肌切开术（POEM）等等。近年来开展多项内镜下诊疗新技术，医院空白，部分达国内领先水平。曾承担多项国家及省部级科研课题，已发表科研论著50余篇，主编及参编专著近10部，获取6项授权专利，获得教育部科技进步二等奖1项。
李百文，男，医学博士，副主任医师，硕士生导师。上海市消化内镜学会青年委员，上海市中西医结合消化内镜学会委员。毕业于上海交通大学医学院，现为上海交通医院消化内科内镜下微创介入手术主要术者，重点在超声内镜及ERCP介入治疗方面做了大量工作。目前开展的特色技术包括：EUS引导下穿刺活检术(EUS-FNA)、EUS引导下胰腺假性囊肿及胰腺脓肿穿刺引流术、EUS引导下胆管引流术(EUS-BD)、经ERCP胆管取石及支架植入术、经ERCP胆道微活检术、经口胆道镜及胆道超声（IDUS）探查术、经ERCP胆道激光碎石及射频消融术、胃肠道早期肿瘤内镜下剥离术（ESD）等。负责及参与国家自然科学基金、上海市科委、上海市卫生局等各类基金项目共13项，其中负责主持5项，参编专著3部，技术专利1项，以第一作者或通讯作者共发表国内外论著30余篇，SCI收录11篇。曾获得年全国超声内镜手术视频大赛“优秀奖”。
李百文宛新建赞赏
推荐文章
热点文章
