文文大保贝儿，全网统一ID我们想说的，跟别人不一样大家好，我是文文大保贝儿。01昨天有个新闻，文文大保贝儿看完心里很不是滋味：在今年的8月份，吴叔叔得了“急性重症胰腺炎”，在医院的重症监护室住了十几天，死里逃生的捡回了一条命，花了将近13万。都住进重症监护室了，吴叔叔觉得，自己总能达到理赔条件了吧？（医院诊断证明书）为了治疗自己的“急性重症胰腺炎”，吴叔叔全家的家底都被掏空，吴叔叔的妈妈还出现了“神经异常”的情况。但是，吴叔叔之前买的重疾保险，却没赔。为什么没赔？因为合同约定，“必须要进行开腹治疗”。文文大保贝儿要先跟大家确定一点，保险公司依据合同约定的条款，以“没有进行开腹手术，未达到合同赔付条件”为由拒赔，这个拒赔，从条款上看，是没有任何问题的。文文大保贝儿并不想逃避这个客观存在的实际问题。但是，条款以外，我们还要结合当下的实际治疗手段来看。从目前的医疗条件来看，现在的“急性重症胰腺炎”通常都是采用无创、微创的治疗手段进行治疗了，并不需要“开腹治疗”了。连医生都说，“开腹治疗”已经是十几年前的治疗方法了，现在进行开腹手术的病人特别少，可能90%以上的病人都不需要开腹手术。为了理赔，吴叔叔也多次求助医生，希望能够修改病历，进行开腹治疗，但是遭到了医生的拒绝。保险公司的拒赔没有错，医生选择的治疗方式也没有错，到底是谁错了？难道要怪吴叔叔的病错了？简直是岂有此理。尤其是当看到吴叔叔说出来那句“我就是死也要死在你们保险公司门口”的时候，文文大保贝儿真的是太难过了。我们如此信任的保险，怎么就把客户都逼成了这个样子？02今天，文文大保贝儿就来跟大家聊一聊，在遇到这样的情况下，我们要如何合法的维护自己的权益？在年的11月12日，银保监会发布了《健康保险管理办法》。在《健康保险管理办法》的第二十三条是这样写的：保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。这段话的意思，简单的说就是：如果保险公司的理赔条件，不符合当前通用的医学诊断标准，那么这个理赔条件并不受法律保障，保险公司不得以此拒赔。原文文文大保贝儿放在“阅读原文”里，有兴趣的小伙伴可以点开阅读。重疾条款确实是死的，在我们购买的那一天，就确定了下来。但是，随着医疗条件的不断进步，现实中的医疗条件“优于”合同规定的治疗手段，是非常正常、以及无法避免的情况。随着医学技术的进步，保险人不能因为被保险人没有选择合同指定的治疗方式而拒绝理赔。这是监管给我们每个人的权利。03对于吴叔叔这个情况，文文大保贝儿找到了一个相似的案例：年9月，万先生在保险业务员的推销下为儿子浩浩购买了一份重大疾病保险。年12月，浩浩突然出现上腹剧痛、高热，甚至休克的症状，经医院检查，被确诊为“急性出血坏死性胰腺炎，假胰腺囊肿”。当时便接受了机器人辅助下假胰腺囊肿内引流术，手术及住院费用共花费将近20万元。年4月，万先生拿着保单向保险公司申请理赔，却被保险公司拒赔，理由：机器人辅助下假胰腺囊肿内引流术，这种手术不符合“急性出血坏死性胰腺炎开腹手术”条款标准。通俗来讲，保险条款要求“开腹治疗”，而实际治疗采用的新技术没有开腹，故拒绝理赔。对于这个案例，律师分析认为：保险应予理赔，首先被保险人对自己所患疾病进行治疗时，有权选择对自身最有利的治疗方式。随着医疗水平的提高，开腹手术风险远高于机器人辅助引流术。开腹手术、以及机器人辅助引流术只是治疗方式。至于是否需要开腹，由医生根据病人的病情和当下的医疗技术水平决定。其次，根据保险合同约定被保险人所患疾病属于保险合同理赔范围，而投保人购买保险的目的是在于发生疾病时将风险降到最低。保险公司不承担理赔责任，不仅有违双方订立保险合同的目的。也不利于保护被保险人的利益。综上，保险应承担理赔责任予以理赔。年7月，万先生将保险公司告上了法院，最终在律师的帮助下成功获得理赔款。这个案例，大家可以当做参考。04吴叔叔这件事，是保险的坑吗？文文大保贝儿要告诉大家，这不是坑。如果我们买重疾险，就盯着一个疾病条款去无限放大，那还是不要买保险好了。重疾险，不是万能的。重疾险无论保多少种疾病，病种永远都是有限的。“疾病病种”与“赔付条件”，都很重要。文文大保贝儿确实觉得，其实大家完全没有必要在买保险的时候纠结，我是“买这个”还是“买哪个”的。完全可以“拼着买”的啊~“重疾拼”多多，“重疾拼”多多，“重疾”拼的多，保障更全面，赔的可能更多呀！“重疾拼多多”的形式多好啊，怎么就坑了？如果觉得这个产品的条款“有坑”，那个产品好像也“不完美”，那一种买一点，大家相互“取长补短”，怎么就不是问题的解决办法了？要知道，重疾险是可以“叠加赔付”的！就算买了10份重疾险，只要符合投保条件，大家也是可以叠加赔付的。05那我买的其他产品，能不能赔？随着医疗条件的进步，过去通过开刀才能治疗的疾病，现在有很多都在采用微创的治疗手段。比如说，现在高发的重疾“冠状动脉搭桥手术”，目前已经有了“微创冠脉搭桥”，可能在几年以后，都会发展为微创手术了。这对于患者来说，痛苦更小、风险更低、花费也更少。为了减少因为“保险公司疾病理赔标准，落后于医学技术的发展”引发的理赔纠纷，很多保险公司也在紧跟实际情况，在轻症或中症中加入了“急性坏死性胰腺炎腹腔镜手术”，对这些微创手段进行了保障。比如：在重疾病种中，对于“急性坏死性胰腺炎”，很多重疾险产品都是要求必须进行开腹治疗，才能拿到重疾的理赔款的。不是只有吴叔叔的保险是这样规定的，大多数保险的重疾条款都是这么写的。但是在轻症规定中，有这样一个病种，叫做“急性坏死性胰腺炎腹腔镜手术”。如果满足轻症的理赔条件，是可以按照轻症进行理赔的，不用进行“开腹手术”，也可以获得一部分的赔偿的。并且，在轻症或者中症理赔之后，后续保费也就豁免了，不需要再交，其他的保障依然有效。其实，在讨论这个案件的时候，文文大保贝儿的一个长的很帅但不愿意透露姓名的朋友，提出了一个非常重要的点：这个案子赔不赔，不在于“是否进行手术”，而是“大前提”——“急性坏死性”。
（文文大保贝儿的这位长的很帅的朋友实在是太低调了）
吴叔叔的病是“急性重症胰腺炎”，而轻症规定的是“急性坏死性胰腺炎腹腔镜手术”。就临床看吴叔叔的材料显示，等同于，急性坏死性胰腺炎。这不仅是重疾险的保障范围，这是医疗险的责任。（当然了，我们也没有看到更多吴叔叔的看病材料，所有看法只是结合目前媒体报道出的信息，无法进一步的做出结论。）从保障范围来说，医疗险的范围比重疾险更广。因为重疾险只有当你得了规定的重疾，并且达到规定的理赔条件时，才能获得赔付。而医疗险对于疾病种类、治疗手段是没有要求的，只有你看病的花费超过免赔额，超过的部分都能报销。所以，很多不在重疾险保障范围内的罕见病，治疗费用都可以用医疗险来解决。但是，我们不是说，买了医疗险，就可以不买重疾险了。这是完全不同的两个险种，保障的范围不一样，起到的作用也不一样。针对吴叔叔的情况，保险公司也已经给出了回复，对于保险公司的声明，文文大保贝儿表示认可。关于保险公司提出的“进行和谐理赔处理”，文文大保贝儿也觉得很感动，不是一定要站在保险公司的对立面“骂保险公司”才是对的，只要我们都是真心实意为客户着想，那就是正确的，不是吗？不带节奏，也不被带节奏。写到这里，请文文大保贝儿
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