随着直肠癌发病率的增长和人民生活水平的日益提高，如何改善直肠癌术后生存质量与肿瘤的根治同等重要。年，日本学者饭田提出盆腔自主神经保护（PANP）的手术观点，随着对其认识的深入和实践的加强，患者术后排尿和性功能障碍的发生率明显降低，极大地提高了其生活质量。今天的医学笔记将和各位同道分享杜晓辉教授关于腹腔镜直肠癌根治术中盆腔自主神经保护的要点解析。
01肠系膜下神经的显露选好切入点-切开右直肠旁沟选对层次-拓展左侧Toldt间隙要点解析：
Toldt间隙涉及到两层筋膜：Toldt筋膜、Gerota筋膜；两层筋膜间即为Toldt间隙。找到间隙，才能沿正确层面拓展手术视野。
分离左侧Toldt筋膜应仔细，避免进入肠系膜下神经丛、左输尿管与左生殖血管后方，而损伤神经与输尿管；
在两侧髂总动脉夹角处，即可见灰白色约火柴杆粗细上腹下丛，从中央向左分离达左结肠旁沟，沿其表面自下向上分离达肠系膜下动脉（IMA）根部（黄色箭头），即为肠系膜下神经丛；在其包绕该动脉的远端骨髂化分离IMA，在距该神经丛0.5cm处切断IMA。02直肠后间隙的处理在骶骨岬下方找到直肠后间隙，以中线为中心沿直肠系膜表面向两侧直肠旁沟方向锐性分离（蓝色箭头）。要点解析：
在未找到腹下神经之前即盲目切开直肠旁沟腹膜，则偏内易进入直肠系膜内，偏外易损伤神经。具体如下：沿直肠后间隙（绿色箭头）切开骶骨筋膜的结局（手术难点）过深-（红色箭头）
进入一疏松间隙——骶前筋膜下间隙，清晰可见曼状的骶前静脉丛。（该错误常见于治疗偏瘦患者时）过浅-（黄色箭头）
沿骶骨筋膜表面筋膜向上切开进入直肠系膜内，可见骶前大片脂肪组织残留。最佳入路-（绿色箭头）
沿直肠骶骨筋膜（联合筋膜）分开，则骶前光滑，不见静脉丛。03直肠右侧方间隙的分离从骶前位置到达直肠最底端分离右侧Holy界面（蓝色箭头），并沿精囊腺尾部内拐，拐到直肠前间隙（蓝色箭头）。要点解析：骶前引路，两侧迂回，前方会师。
04直肠前间隙的分离要点解析：
当直肠前间隙分离达前列腺上缘（即两侧精囊腺完全显露后的下水平线）时，要横断邓氏筋膜前叶（目前邓氏筋膜前后叶分层尚存争议），否则继续向下分离易致大出血，止血过程易损伤支配精囊的神经；
沿疏松直肠前间隙锐性分离，可见其下灰白光滑的邓氏筋膜。
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