消化系统常用实验室检查主要包括粪便常规和隐血试验、肝脏生化指标、胰腺外分泌酶、肝炎病毒指标和肿瘤标志物等实验室检查，有助于对消化系统疾病的筛查、诊断、疗效观察及预后判断。
第二节粪便检查
粪便检查是门诊或入院患者疾病常规筛查和健康体检的必查项目之一，是各种消化道疾病的“报警器”。分为肉眼一般性状观察、镜下检查和化学检查，以及粪便细菌学检查。
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检查结果分析
（一）粪便性状：直接观察粪便的量，形状、硬度及颜色。应注意有无粘液、脓血、寄生虫、结石等。酸碱度可将粪便溶解后用pH试纸测定。
（二）粪便显微镜检查内容：
1.白细胞：正常的粪便当中不会看到白细胞或者偶尔见到白细胞，肠道炎症时白细胞会增多，它的数量的多少与炎症的轻重程度和部位有关。一般如果检查发现白细胞存在，就考虑肠道炎症。小肠的炎症发生时，白细胞数量每高倍视野下一般小于15个。然而细菌性痢疾可以看到大量的白细胞、脓细胞或者吞噬细胞，过敏性肠炎、肠易激综合征、肠道寄生虫病的炎症，可以看到较多的嗜酸性粒细胞。
2.红细胞：正常粪便中没有红细胞。如果大便中有红细胞，说明有消化道出血，很多疾病都可以导致消化道出血，例如痢疾，溃疡性结肠炎，大肠癌，阿米巴痢疾等等。需要做进一步检查，例如胃肠镜检查，腹部CT检查，帮助诊断。
3.寄生虫和虫卵：肠道寄生虫病的时候，可以从粪便中找到相应的病原体，例如阿米巴，鞭毛虫，寄生虫虫卵，血吸虫，猪肉绦虫等等。化验大便是诊断肠道寄生虫病的主要手段。
（三）大便隐血试验
隐血试验（occultbloodtest,OBT）即是指化学或免疫学方法证实消化道有微量出血的试验，对涉及消化系统出血下列有关疾病的诊断、治疗，尤其是消化道肿瘤的早期筛查有重要意义。
1.协助诊断消化道隐性出血：如胃溃疡、十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎、结肠息肉、钩虫病、肠结核、肝硬化等。
2.消化道恶性肿瘤的筛查：食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌。
3.胃肠粘膜损伤药物治疗的监测：如阿斯匹林、吲哚美辛、糖皮质激素等。
（四）大便细菌学检查
1.肠道直接涂片镜检:了解粪便是否以大肠杆菌为主，否则为菌群失调。粪便图片检查可见革兰阴性杆菌减少或者消失，葡萄球菌，念珠菌等致病菌增加。
2.大便培养检查：可以了解肠道炎症的主要致病菌是什么；根据药物敏感实验，及早期使用抗生素和（或）调整菌群。粪便中主要致病菌并导致的疾病有：（1）沙门氏菌属可导致伤寒病；（2）志贺氏菌属可导致痢疾病；（3）大肠杆菌O菌可导致出血性肠炎；（4）霍乱弧菌可导致霍乱病；（5）金黄色葡萄球菌可导致化脓性肠炎；（6）变形杆菌等可导致急性肠炎；（7）白色念珠菌等可反映出抗生素使用过量，应尽快停止使用抗生素。
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大便标本留取注意事项
大便颜色和性状受食物、药物和疾病等因素影响，可以发生较大改变，检验中容易出现假阳性或假阴性，所以，留取大便标本时应注意：
要限制饮食：在化验大便隐血的前3天，需要限制动物内脏、动物血、菠菜等绿叶蔬菜和某些药物（如补血用的铁剂、维生素C等），以免出现假阳性结果。
2.储存大便的器皿要清洁干燥，不能沾水：因为水会使大便中的细胞成分崩解，而且会使血液成分溶解流失，出现假阴性。所以，留取大便的时候，需要注意不要沾水。
3.仔细观察大便，正确选取标本：
如果大便有异常，应取肉眼发现不正常的部位，取便总量在黄豆粒大小即可；如果是腹泻稀便，量要多一些。
如果肉眼观察没有明显改变，则应在3个以上不同部位取材，即多点取材。如果一时排不出大便而又急需检查时，可以用指套或棉签经肛门拭取标本。
4.大便标本应该立即送检，最好不要超过1小时。如果在家留取大便，医院去化验，若标本留置时间过长，可影响检验结果。
5.避免标本污染：留取大便标本时，不得被尿液（特别是月经期女性）等污染，影响结果。
第三节胰腺酶学检查
胰腺是人体第二大腺体，也是消化过程中起主要作用的消化腺。其中，胰腺外分泌腺的淀粉酶和脂肪酶测定，对于急性胰腺炎的早期诊断、疗效监测有重要意义。新近采用的脂肪酶共脂酶胆盐复合物酶法易于标准化，更有利于胰腺炎的诊断与监测。
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淀粉酶测定
血清或尿液淀粉酶（AMY）水平作为一种胰腺外分泌功能试验具有重要的意义。
血清（浆）AMY：＜U/L（酶偶联法）或~1U/L（碘—淀粉比色法）。尿液AMY：①随机尿：＜U/L（酶偶联法）或＜U/gCr（酶偶联法）；~U/L（碘—淀粉比色法）。②24h尿：＜U/L（酶偶联法）。
血清中淀粉酶（AMY）主要来源于胰腺（P-淀粉酶）和唾液腺（S-淀粉酶）。其中，S-淀粉酶尚来源于其他脏器，如肺、汗腺、乳腺、胃肠道及泌尿生殖系统。少数恶性肿瘤也可合成分泌S-淀粉酶。当病变组织产生过多的淀粉酶释放入血循环，以及肝脏、肾脏病变（肝硬化、肾功能衰竭）不能正常清除血清淀粉酶，或血清淀粉酶与大分子物质结合形成巨淀粉酶，则出现高淀粉酶血症。血清中AMY半衰期很短，约2h，所以病变时血清淀粉酶增高早、但持续时间很短；尿液中AMY水平增加晚、但持续时间长。根据上述原理，解读淀粉酶水平升高的状况如下：
1、胰源性淀粉酶活性增高：以急性胰腺炎的临床意义最大，具有一定的时限性。
（1）急性胰腺炎发病后2～12h，血液中AMY开始升高，12～72h达高峰，可达正常值上限的4～6倍或更高，一般2~5d可下降至参考范围。若持续不降，可能是由于胰管结构异常使胰液排除受阻，或由于胰腺囊肿、胰腺、胰管中断、包裹性坏死导致胰液漏出等并发症所致。
AMY升高的幅度与胰腺损伤程度不一定成比例，但升高越是显著，患急性胰腺炎的可能性越大。然而，AMY升高程度与病情轻重不相关，坏死性胰腺炎时，原来升高的AMY可出现降低。酒精性急性胰腺炎时血清淀粉酶升高幅度较低；高甘油三酯血症也可以干扰血清淀粉酶的活性，稀释血清后检测可出现淀粉酶活性升高的矛盾现象。
尿液AMY在发病后12～72h开始升高，下降比血清缓慢。因此急性胰腺炎的后期或恢复期测定尿液AMY更有价值。
（2）慢性胰腺炎、胰腺假性囊肿和胰腺癌也可引起高淀粉酶血症。通过发病过程、临床表现和影像学检查，可与急性胰腺炎进行鉴别。
2.非胰源性淀粉酶(S-淀粉酶)升高血症见于：
(1)腮腺炎：血清AMY升高，但同时血脂肪酶不高，可与胰腺炎鉴别。
(2)急腹症：消化道溃疡穿孔、肠梗阻、胆石症、急性胆囊炎、肠系膜栓塞、异位妊娠破裂等。多数情况下，这些疾病血清淀粉酶升高幅度不如急性胰腺炎明显，往往低于正常上限3倍。但并非一定如此，可根据各自疾病相应病史、临床表现和影像学检查结果，而均无胰腺形态学改变的特点，不难与急性胰腺炎鉴别。
(3)肝、肾功能不全。因为淀粉酶排泄障碍导致血清水平升高，其尿淀粉酶清除率（Cam）和肌酐清除率（Ccr）的比值（Cam/Ccr）1%。
（4）S-淀粉酶升高也可见于肺部感染、糖尿病酮症酸中毒。
（5）如果排除上述来源，要警惕肿瘤的可能。
3.巨淀粉酶血症：是引起慢性高淀粉酶血症的重要原因,它是由于淀粉酶和血中免疫球蛋白或多糖结合形成的大分子聚合物而不能通过肾脏清除。表现为血清中AMY升高，尿AMY不增高。巨淀粉酶血症持续时间较长，为数周~数月，甚至一年，多可自行消失。巨淀粉酶血症可见于少数淀粉酶不升高的健康人，也可伴随其他疾病发生，如自身免疫性疾病、营养不良等。
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脂肪酶测定
血清中脂肪酶主要来源于胰腺，其次为胃、小肠和肺等。脂肪酶可以由肾小球滤过并由肾小管全部回吸收，因此健康人尿中无脂肪酶。
＜U/L（酶法,37℃）。
：血清脂肪酶升高见于下列临床情况：
1.急性胰腺炎：（1）脂肪酶和淀粉酶多呈平行性改变，因此急性胰腺炎时应同时测定淀粉酶和脂肪酶。（2）由于脂肪酶升高的程度大，持续时间长，而血清淀粉酶升高的时间短，所以，在急性胰腺炎的后期测定脂肪酶更具临床意义。（3）由于血清脂肪酶的组织来源比淀粉酶少，所以，血清脂肪酶的测定对诊断急性胰腺炎比淀粉酶总量测定具有较高的特异性。（4）腮腺炎和巨淀粉酶血症时，血脂肪酶不高，故脂肪酶测定对其与急性胰腺炎有鉴别诊断意
2.慢性胰腺炎时，脂肪酶也可增高，但升高幅度不大。
3.脂肪酶升高还可见于消化性溃疡穿孔、肠梗阻、急性胆囊炎等急腹症等，脂肪组织破坏、肝炎、肝硬化有时也可增高，但升高幅度不大。
4.急慢、性肾病时血清脂肪酶也可升高。
思考题
1.粪便显微镜检查包括哪些内容,各有何临床意义？大便隐血试验检验方法，有何临床意义？
2.简述急性胰腺炎血清淀粉酶升高的典型动态变化。若血清淀粉酶持续不降，可能与胰腺哪些病变情况有关？
3.与血清淀粉酶检测比较，血清脂肪酶水平升高诊断急性胰腺炎有何优点？
上一期问题及参考答案
1.ALT升高程度分为哪五档？ALT重度身高并能很快下降见于哪些疾病？ALT轻中度升高一般见于哪些肝病？
参考答案：
根据转氨酶升高的程度，将转氨酶异常分为2ULN、2~5ULN、5~15ULN、15ULN和ALT0IU/L五种情况。
如果ALT大于0U/L时，常见于1)急性肝细胞损伤，包括急性病毒性肝炎、缺血性肝炎、急性药物或毒物性肝损害2)阻塞性黄疸伴有胆道感染（特别是化脓性胆管炎）时，转氨酶可明显升高至正常值上限的10倍以上。肝细胞损伤回复期或胆道阻塞解除后常能很快恢复。
随后转氨酶大于5ULN时，需进一步查铜蓝蛋白、抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（SMA）和γ球蛋白。当转氨酶大于15ULN时，需进一步查单纯疱疹病毒（HSV）、EB病毒（EBV）、巨细胞病毒（CMV）、抗肝肾微粒体抗体、IgG、血清药物和尿毒物。
如果上述检查不能确诊，转氨酶小于5ULN时可以选择复查。见图1
（1）通常把丙氨酸氨基转移酶升高大致分为三档：1)小于U/L为轻度转氨酶升高；2)-U/L之间称为中度转氨酶升高；3)大于U/L的称为重度转氨酶升高。
（2）ALT轻中度升高的疾病一般见于慢性肝炎、肝硬化活动期、自身免疫性肝炎、脂肪肝炎。可进行肝病相关的化验和检查，包括全血细胞计数、肝脏生化实验相关指标（AST/ALT、碱性磷酸酶、总蛋白、白蛋白、PT/INR）、病毒性肝炎（甲型、乙型、丙型）、铁代谢组合套餐和腹部超声检查。如果转氨酶仍持续升高，应进一步查ANA、SMA、γ球蛋白、铜蓝蛋白、α1抗胰蛋白酶表型及可考虑基于病史进一步检查（如查乳糜泻、蜱媒传染病、甲状腺疾病和肌肉疾病）。如果仍不能确诊，考虑肝活检。当转氨酶大于5ULN时，在病情稳定的情况下应考虑行肝活检。总之，应根据转氨酶升高的程度，采取不同的策略，遵循从常见病到少见病，从无创性检查到有创性检查的原则，循序渐进。
2.AST升高最多见于哪个脏器?在肝细胞中有哪二种同工酶？各有何临床意义？
参考答案：AST在心肌细胞中含量最高，当心肌细胞受到损伤，AST会大量释放到人体血液中。典型的征象见于心机埂塞时动态变化。
门冬氨酸氨基转氨酶（AST）有2种同工酶，分别存在于肝细胞的线粒体（mAST）和胞浆内（sAST）。在肝细胞轻度病变时，仅sAST释放入血；而当病变严重时，mAST也会相继释放入血，故血清AST活性随肝细胞损害的程度增高。另外，由于酒精对肝细胞线粒体有特异性损害作用，以致血清中m-AST的升高较其他肝病更有特征性，AST/ALT比值常2。m-AST与γ-谷氨酰基转移酶（GGT），可共同反映酒精对肝的损害。
3.血清碱性磷酸酶生理性和病理性升高各见于哪些状况？如何在肝脏生化检查报告种甄别血清碱性磷酸酶升高来源肝胆疾病？
参考答案：
（1）血清碱性磷酸酶身高可见于下列情况：
1）生理性增高：儿童在生理性的骨骼发育期、处于生长期的青少年，以及孕妇和进食脂肪含量高的食物后。
2）病理性升高：①骨骼疾病如佝偻病、软骨病、骨恶性肿瘤、恶性肿瘤骨转移等；②肝胆疾病如肝外胆道阻塞、肝癌、肝硬化、毛细胆管性肝炎等；③其他疾病如甲状旁腺机能亢进。
（2）GGT有助于判断ALP升高的组织来源。因为GGT活性在骨病时并不升高。因此，GGT和ALP同时显著升高，强烈提示ALP升高来源于肝胆疾病。
4.血清直接胆红素升高见于哪些肝胆疾病？
答：（1）肝脏疾病：肝炎、药物/毒素导致的肝损伤、肝硬化、脓毒血症和全胃肠外营养长期应用引起肝损害、Dubin-Johnson综合征、Rotor综合征。
（2）胆管疾病或肝内胆汁转运障碍：胆道梗阻、原发性胆汁性胆管炎、原发性硬化性胆管炎、胆管消失综合征、良性复发性胆汁淤积、妊娠性肝内胆汁淤积。
5.血清白蛋白降低见于哪些疾病状况？
血清白蛋白降低可见于：（1）慢性肝实质损伤：如慢性肝炎、肝硬化、肝癌时；（2）急性肝坏死；（3）蛋白丢失或消耗增加，见于:肾病综合症、大面积烧伤、恶性肿瘤、甲亢，以及由于摄入蛋白质不足或吸收障碍等导致的营养不良。
6.单纯性球蛋白增加可见于哪些疾病？血清蛋白电泳显示单克隆球蛋白血症的征象及其可能的疾病有哪些？
答：单纯性球蛋白增加还可见于多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、自身免疫性疾病、慢性感染性疾病、血吸虫病、疟疾等。
血清蛋白电泳显示单克隆球蛋白血症的征象是白蛋白减低，β、γ球蛋白明显增高，并且在β到γ区带之间或γ区出现一条清晰的单克隆蛋白（monoclonalprotein）区带，称为M蛋白。M蛋白出现见于多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、良性单克隆γ球蛋白血症。
往期回顾
安徽省消化质控平台线上学习-开篇及学习目录
第一章消化内科门诊临床思维与基本技能（1）
第一章消化内科门诊临床思维与基本技能（2）
第二章消化系统实验室检查（1）
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