胆囊切除术是治疗胆囊结石常规的手术方法，术后并发胆管结石及肝内胆管结石往往导致腹痛，黄疸及发热等症状。近日我科接诊一例老年患者，胆囊切除术后20年，近6个月诉进食后反复上腹痛，腹部B超提示肝内胆管积气，胆总管结石。但是该患者并未出现发热，黄疸等情况，而随后胃镜检查的发现令我们颇感意外。
患者女性,85岁。因反复进食后上腹部疼痛6个月入院。既往20年前因胆囊结石行胆囊切除术。外院腹部B超提示胆囊切除，胆总管结石，左肾囊肿，肝胰脾右肾未见明显异常。既往有高血压病，慢性肾功能不全，冠状动脉粥样硬化性心脏病，脑梗塞，全血细胞减少病史。入院查体：神志清楚，贫血貌，皮肤粘膜，甲床，睑结膜及口唇苍白。皮肤巩膜无明显黄染。腹部平坦，上腹部可见陈旧手术疤痕，上腹部轻度压痛，无反跳痛。Murphys征阴性。双下肢轻度可凹性水肿。
入院辅助检查提示血常规提示白细胞2.28*10^9/L↓、中性粒细胞百分比64.7%、红细胞1.84*10^12/L↓、血红蛋白63g/L↓、血小板计数66*10^9/L↓、、中性粒细胞绝对值1.5*10^9/L↓、C反应蛋白0.8mg/l、生化提示总胆红素8.4umol/L、直接胆红素3.5umol/L、谷丙转氨酶18U/L、谷草转氨酶27U/L、淀粉酶U/L、碱性磷酸酶U/L、γ-谷氨酰转肽酶46U/L↑、乳酸脱氢酶U/L、总胆汁酸12.2umol/L↑、前白蛋白mg/L、血清肌酐umol/L↑、尿素氮16.1mmol/L↑、尿酸umol/L↑、葡萄糖4.5mmol/L、视黄醇结合蛋白75mg/L↑、胱抑素C4.9mg/L↑。肿瘤标记物提示CAU/ml↑、癌胚抗原6.4ng/ml↑、SCC*2.ng/ml↑、糖类抗原.9IU/ml↑、CA.8U/ml、CA.5U/ml、神经元特异性烯醇化酶12.2ug/l、甲胎蛋白4.6ng/ml、CA*5.1IU/ml、CA72-43.31U/ml、细胞角蛋白19片段测定2.1ng/ml。
腹部B超提示胆囊：已切除。肝内胆管无扩张,其内可见串珠样强回声，胆总管上段内径约6mm。（见图）
腹部CT提示肝内胆管积气（见图）
腹部MRI提示肝内小囊肿；肝内胆管积气，胆管结石可能；少量腹水。双肾囊肿。（见图）
为进一步明确腹痛性质及部位行胃镜检查。胃镜检查提示：球部前壁可见一个胆肠吻合口，远端可见分支胆管开口。另于球部前壁见第二个胆肠吻合口，直径约0.8cm，循腔进镜可见腔内嵌顿结石，冲洗无法去除结石。十二指肠降段内侧可见一处憩室，直径约1.5cm，憩室内可见食物残渣，冲洗后可见憩室内乳头。胃镜诊断：胆肠吻合术后，胆管内结石，十二指肠降段憩室（食物残留）慢性胃炎（贫血胃粘膜相）(见图)
结合既往病史，患者20年前曾行胆囊切除术，未提供胆肠吻合术病史，第二个胆肠吻合口考虑可能为胆管与十二指肠吻合部位。
由于患者腹痛明显，进食后加重，外院及我院影像学检查均提示肝内胆管积气，胆总管结石。胃镜发现2处胆肠吻合口，第二个胆肠吻合口嵌顿结石。不排除腹痛与结石堵塞胆总管可能，患者高龄，基础疾病复杂，血小板水平低，目前无发热，淀粉酶升高，黄疸，取石操作有可能诱发胆管炎，急性胰腺炎，消化道穿孔，出血等风险，向患者家属交待病情，患者家属积极要求取出结石。
为取出结石及了解患者胆系情况，行X线监视下经胃直视胆管结石取出术。
术中发现食管胃通过顺利，经幽门进入十二指肠球部，可见胆肠吻合口，远端可见分支胆管开口，吸引可见胆汁溢出。3点方向另见一胆肠吻合口，吻合口内可见嵌顿结石。5点方向可进入十二指肠降段，内侧可见十二指肠憩室，憩室内可见十二指肠主乳头，乳头呈颗粒型。经胃镜直视下，循活检孔道尝试顺行将导丝插入残余胆总管不成功。更换异物钳反复清理嵌顿胆管结石。泛影葡胺造影显示残余胆总管内未见明显充盈缺损影。（见图）
讨论
胆囊是人体重要的消化器官，胆囊结石的治疗方法是胆囊切除术。但是该手术相关并发症并不少见。包括Oddi氏括约肌运动障碍导致的胆囊切除术后综合症，胆管损伤导致梗阻性黄疸，胆总管及肝内胆管残余结石等。其中医源性胆管损伤多采取胆肠吻合术。该例患者不排除胆囊切除术中离断肝总管或胆管因病变而部分切除无法再吻合而行胆肠吻合术。
胆囊切除术后再发结石往往位于肝内胆管及胆总管。该例患者残余结石位于胆总管与十二指肠吻合处，由于存在两处胆肠吻合口，结石嵌顿胆总管并未影响胆汁排泄，因此该患者未出现梗阻性黄疸。
胆总管结石嵌顿常规取石需逆行胆管插管取石。胆囊切除术后，胆肠吻合口结石嵌顿临床少见。由于该患者胆总管与十二指肠吻合，胃镜直视下可见结石嵌顿，经异物钳及取石篮顺行取石成功，再次造影显示胆总管内充盈缺损影消失。术后患者腹胀痛缓解。
致谢消化内科团队！
参考文献（略）
消化老王赞赏
推荐文章
热点文章
