胰腺肿瘤的多学科诊疗模式
崔铭廖泉赵玉沛
通信作者：赵玉沛
作者单位：北京，中国医学科学院北京协医院基本外科
崔铭廖泉赵玉沛。胰腺肿瘤的多学科诊疗模式[J].中华内分泌外科杂志，,11（6）：-.
胰腺肿瘤发病隐匿、解剖复杂，诊治较为困难。随着医学的发展，多学科诊疗模式(multidisci-plinaryteam，MDT)逐渐成为胰腺肿瘤诊治的重要方式。本文从MDT的概念出发，通过总结MDT在国内外的发展历史，探讨MDT在胰腺肿瘤诊治中的重要价值，分享MDT的具体实施经验，以期进一步提高我国胰腺肿瘤的多学科诊疗水平，改善我国胰腺肿瘤患者的预后。
胰腺肿瘤；多学科诊疗
基金项目：国家自然科学基金()
发生于胰腺的肿瘤种类较多，其中胰腺癌、各类胰腺囊性肿瘤、胰腺神经内分泌肿瘤较为常见，而胰腺肉瘤、胰腺间质瘤、胰腺淋巴瘤、胰腺转移瘤等少见肿瘤亦时有发生，此外，部分临床特征特殊的自身免疫性胰腺炎、慢性肿块性胰腺炎、胰腺囊肿、胰腺结核、胰内副脾等疾病有时与胰腺肿瘤也较难鉴别。由于胰腺位置深，胰腺疾病通常发病隐匿、诊断较为困难，有时甚至术前仍难以明确诊断；此外，胰腺肿瘤治疗难度大，诊治方案目前尚难以达到完全标准化，存在很多争议之处。因此，过去仅靠单一学科主导的诊疗模式已不能满足胰腺疾病当前的诊疗需要，而传统的综合诊治体系亦存在随意性强、延误治疗时间等弊端。相比之下，近年来提出的多学科诊疗模式(multidisciplinaryteam，MDT)则可针对每个患者的具体病情，同时结合各个相关专业的临床经验，制定出对患者最佳的诊治方案。目前MDT在一些欧美发达国家已成为胰腺肿瘤诊治的重要方式，在国内也进入了快速发展阶段。现从以下几个方面予以总结，以期进一步提高我国胰腺肿瘤的多学科诊疗水平，最终改善患者预后。
1MDT的概念与发展历史
MDT是指由多个肿瘤相关学科组成固定专家组，根据患者的临床症状、发病和就诊时间，结合患者的基础健康状况、肿瘤分期和进展情况、病理类型，个体化地应用现有的多学科、多种有效治疗手段，以最适当的经济费用取得最好的治疗效果，同时最大限度地改善患者的生活质量[1]。MDT强调以患者为中心，提供规范化、系统性的最优诊疗方案。肿瘤诊治的MDT模式既是个体化治疗与精准医学的延伸和发展，亦是整合医学的一种具体体现。
MDT的概念最早于20世纪90年代由美国率先提出，此后这种诊疗模式逐渐在世界各国的卫生服务体系与医疗中心广泛应用。年，英国国家卫生服务机构将MDT写入国家癌症诊治指南[2]。年，美国临床肿瘤学会与欧洲肿瘤内科学会将MDT作为癌症诊治流程中的必要组成写入专家共识[3]。由此，MDT不断被列入美同及欧洲多种癌症的诊治指南中，诸如JohnsHopkins医院、MDAnderson癌症中心等同际大型医疗中心也纷纷以此为基础针对不同癌症建立起了一套完善的MDT诊治流程。JohnsHopkins医院的研究发现，对于胰腺癌患者的MDT诊疗改变了近1/4患者的初始诊治方案[4]。MDAnderson癌症中心的MDT诊疗可使胰腺癌手术患者的5年生存率提高至27%[5]。白版胰腺癌NCCN指南至今，MDT被明确列入了胰腺癌的标准化诊治流程中，并逐渐成为了流程中的关键环节[6]。自此，MDT已成为国外胰腺肿瘤诊治的重要模式。
在我国，医院于上世纪70年代在曾宪九教授的倡导下成立了由基本外科、消化科、放射科和病理科组成的胰腺疾病协作组，并建立了每周联合会诊胰腺疑难病例的制度。经过30余年的协作与经验积累，医院由赵玉沛院士牵头于年4月在国内率先成立了胰腺疑难疾病会诊中心，标志着我国第一支胰腺疾病MDT团队的形成。经过大范围的学术宣讲及经验介绍，国内主要胰腺外科中心陆续建立了MDT团队[7]。年中华医学会肿瘤学分会胰腺癌学组制定了“胰腺癌多学科综合诊疗协作组专家共识”，阐述了胰腺癌MDT所涉及的学科和任务分工，明确了胰腺癌多学科诊疗的流程[1]。年，我们将医院胰腺疑难病会诊中心的诊治经验及代表性病例总结并撰写为《医院胰腺疾病多学科诊治》一书发行出版，以期进一步推动我国胰腺疾病MDT诊治水平的整体提升。
2MDT在胰腺肿瘤诊治中的重要价值
2.1提高胰腺肿瘤的早期诊断率
胰腺肿瘤起病隐匿、难以早期发现是影响胰腺肿瘤患者预后的重要因素。以胰腺癌为例，随着近年来胰腺手术水平不断提高，胰腺手术相关死亡率不断下降，然而胰腺癌的5年生存率仍没有显著提高，其根本原因在于胰腺癌的早期诊断仍然困难。有研究表明，临床分期为lA或IB期的胰腺癌患者，5年生存率可达30%，远高于其他临床分期的胰腺癌患者[8]。MDT可整合外科、消化科、肿瘤科、放射科和病理科等专家的学术优势，是迄今在高危人群中筛选出胰腺癌患者的最佳方案[9]。以此为基础，可提高胰腺肿瘤的早期诊断率，从而为更多的患者提高手术机会，改善胰腺肿瘤患者的预后。
2.2术前精准评估，增加手术机会，减少手术并发症
手术是胰腺肿瘤患者的主要治疗手段。由于胰腺肿瘤解剖位置的复杂性，术前准确的可切除性评估及手术方案的制定对提高手术切除率、改善患者预后具有重要意义。胰腺癌NCCN指南明确提出可切除性评估应由大型医疗中心MDT共同决定。Desai等[10]的研究表明，MDT是胰腺癌患者获得精准术前评估的最佳途径，可使更多患者获得手术机会，同时降低术后并发症发生风险。Lennon等[11]对于胰腺囊性肿瘤的研究表明，MDT使超过30%的患者改变了最初的治疗方案。胰腺神经内分泌肿瘤的手术治疗方案亦建议经由MDT讨论制定[12-13]。
2.3改善诊疗效率，提高患者满意度
MDT可将患者就诊时传统的“一对一”改为“多对一”的诊疗模式，充分体现了“以患者为中心”的诊疗理念。通过MDT，可大大减少患者的等候时间，使患者在最短的时间内获得最佳的诊疗方案。同时，MDT还可提高患者单位时间的诊治效率，从根本上降低医疗费用。Gardner等[14]的研究表明。MDT模式可使胰腺癌患者的平均确诊时间由29.5d缩短至7.7d．总住院时间缩短了30d。MDT优质、高效、便捷的医疗服务模式，为构建和谐医患关系提供了良好的保障，可大大提高患者的就诊满意度。
2.4拓展专科医师视野．医院业务水平
21世纪的医学飞速发展，专科医师在提高本专业水平的同时难以兼顾其他学科的发展。MDT提供了一种多学科交互、医技与临床紧密结合的对话机制。通过参加MDT讨论，各专科医师可加深对多种疾病的认识，了解其他学科在同种疾病上的最新进展，拓宽诊疗思路，医院的业务水平。此外，MDT医院对疑难病、罕见病的确诊率，丰富国家疾病库。凭借胰腺疑难病会诊中心的多学科优势，我院发现并确诊了包括腺泡细胞囊性瘤、混合性腺神经内分泌肿瘤和多发神经内分泌肿瘤综合征等多例世界范围内罕见病例。
2.5医院科研发展
MDT会诊的众多罕见或特殊病例，为临床研究提供了难得的病例资料。不同学科之间的相互交叉融合，也往往是科研创新的源泉。Vanlaethem等[15]认为，MDT可完善病例资料，提高患者入组率，从而为手术、化疗和放疗等一些临床相关性研究提供帮助。对于依靠现有治疗方案不能获得满意疗效的患者，国内外指南均推荐在MDT基础上尽量参加临床研究[16]。虽然日前胰腺肿瘤的发病率呈上升趋势，但其整体发病率仍较低，对其流行病学和病因学的研究需大样本数据和资料的支持。通过MDT完整收集每例胰腺肿瘤患者的病例资料，积累临床数据，可为后续的科研奠定基础。
3医院胰腺肿瘤MDT的工作流程与内容
规范的胰腺肿瘤MDT工作流程应包含：各专科门诊对胰腺肿瘤患者进行鉴别与转诊、MDT门诊对相关患者进行登记并安排会诊、于相对固定的时间和地点举行MDT会诊顺序讨论患者病情、根据患者病情制定MDT诊治方案、对MDT诊治效果进行随访并完成质量评价[1，17]。胰腺肿瘤MDT会诊的参与科室应包括普通外科、消化内科、内分泌科、肿瘤科、放疗科、病理科、影像诊断科室及麻醉科等多个科室，从而在术前诊断、治疗方式决策、辅助治疗方式选择、围手术期管理、病理诊断等多个方面全方位地对胰腺肿瘤患者的病情与诊治方案进行会诊讨论。
医院于上世纪70年代成立了胰腺疾病协作组．，从年开始，我们进一步扩大了协作组的规模，成立了医院胰腺疑难病会诊中心（以下简称：会诊中心）。经过7年的不断发展，会诊中心目前已举行疑难病会诊次，共为来自全同各地、甚至国外的人次胰腺疾病患者提供了多学科会诊。现将我院会诊中心的工作流程及内容介绍如下。
我院会诊中心涉及以下科室：基本外科、消化内科、肿瘤科、内分泌科、超声科、病理科、放射科、放疗科、核医学科和麻醉科。会诊中心人员由各个专科的知名专家组成，每个科至少有两名专家参加，分别为A和B角，以保证每次会诊参加的科室人员齐整。参加会诊的患者，医院或多个科室就诊，其病情诊治涉及多学科，且难以诊断、治疗。经各科室相关医生鉴别、转诊至会诊中心。门诊部对参加会诊的患者进行预约登记。每周二上午安排医师准备会诊患者基本信息和检查资料，下午正式举行MDT会诊。会诊由基本外科赵玉沛院士主持，首先由负责准备资料的医师向会诊专家作病例汇报，必要时将患者带入会诊室，由专家问诊和查体。各学科专家结合病史、查体及辅助检查资料对患者的病情和诊治方案展开讨论，最后由赵玉沛院士归纳意见、确定方案或方向，并安排下一步诊疗计划。对暂时无法确诊的患者，进入指定科室进一步检查，并由会诊中心安排第二次复诊。
胰腺肿瘤MDT讨论内容如下：①患者分类：在进一步评估之前，对患者作初步分类。根据胰腺占位的情况，可将患者大致分为恶性、不能确定和排除恶性3种情况。②术前分期：各相关科室密切合作，对胰腺占位患者结合病史及影像学资料进行尽可能准确的术前分期，完成胰腺肿瘤的可切除性评估。③患者的耐受能力评估：采用WHO（0-4级）或美国东部肿瘤协作组(EasteinCooperativeOncologyGroup，ECOC)（0-5级）对患者活动状况进行评分，此外还需综合考虑患者的年龄、基础状况和心肺功能。④拟定初步治疗模式：恶性占位患者参考TNM分期和患者耐受能力决定手术治疗或放、化疗：不能确定占位的患者可行腹部增强CT加三维重建、PET/CT、奥曲肽显像和超声内镜等检查明确诊断。排除恶性占位患者则建议内科治疗，定期复诊。⑤辅助治疗：是否采用辅助治疗根据循证医学证据来决定。⑥确定治疗计划：包括治疗方式、实施时间、疗效评估和复诊计划。
由此可见．MDT会诊模式避免了患者在多个科室间辗转诊治，降低了疑难病患的就诊难度，节省时间和费用并提高诊治效率，使患者获得精准的评估和个体化治疗。
综上，胰腺肿瘤的MDT能打破以往治疗手段分科的传统体制，建立以病种分类的整合体系。通过多学科的交叉协作，医院的学科优势，为胰腺肿瘤患者提供最优化的治疗方案，达到最佳的治疗效果，最大程度地降低患者的医疗成本。随着胰腺肿瘤MDT在我国的普及，相信将会使更多的患者受益。
参考文献略
崔铭廖泉赵玉沛赞赏
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