首先来了解一下什么是胆汁淤积？胆汁淤积性肝病
胆汁淤积是指肝内外各种原因造成胆汁形成、分泌和排泄障碍，胆汁流不能正常流入十二指肠而进入血液的病理状态，临床可表现为瘙痒、乏力、尿色加深和黄疸等，早期常无症状仅表现为血清ＡＬＰ和ＧＧＴ水平升高，病情进展后可出现高胆红素血症，严重者可导致肝衰竭甚至死亡。各种原因使肝脏病变导致胆汁淤积为主要表现的肝胆疾病统称胆汁淤积性肝病，胆汁淤积本身也会进一步加重肝脏的损害。胆汁淤积性肝病按发生部位可分为肝内胆汁淤积和肝外胆汁淤积。如胆汁淤积持续超过６个月，则称为慢性胆汁淤积。
引起胆汁淤积的原因有哪些？
引起胆汁淤积原因较多，常见病因主要有病毒、细菌、寄生虫、药物和／或毒物、自身免疫、酒精、结石、肿瘤和遗传代谢等，任何能引起肝细胞和胆管细胞损害及胆道系统梗阻因素均可导致胆汁淤积发生。
胆汁淤积是如何分类的？
根据发生部位可分为肝内和肝外胆汁淤积两大类。肝细胞功能障碍或毛细胆管、细胆管（＜１５μｍ，亦称闰管或Ｈｅｒｉｎｇ管）及小叶间胆管（１５～１００μｍ）病变或阻塞所致胆汁淤积称肝内胆汁淤积；间隔胆管（＞１００μｍ）、区域胆管（３００～４００μｍ）、节段胆管（４００～８００μｍ）、左右肝管、胆总管至壶腹部的病变或阻塞所致胆汁淤积称肝外胆汁淤积。大多数胆汁淤积性疾病是肝内胆汁淤积，而PＳＣ可累及小和大肝内胆管和／或肝外胆管，因此部分患者可同时有肝内和肝外部分病变
、肝内胆汁淤积根据细胞学损伤的部位可分为肝细胞性和胆管细胞性，①肝细胞性胆汁淤积主要病因有败血症和毒血症、病毒性肝炎、酒精或非酒精性脂肪性肝炎、药物或胃肠外营养、遗传性疾病[如良性复发性肝内胆汁淤积(BRIC)、进行性家族性肝内胆汁淤积(PFIC)]、妊娠肝内胆汁淤积(ICP)、红细胞生成性原卟啉症、恶性浸润性疾病(如造血系统的霍奇金病及转移性肿瘤)、良性浸润性疾病(如淀粉样变性、肉芽肿性肝炎和肉芽肿病)、管壁发育异常(如先天性肝纤维化)、血管性疾病(如布-加综合征和静脉闭塞性疾病)、肝硬化(各种原因)。②胆管细胞性胆汁淤积主要疾病和病因有PBC、PSC及合并自身免疫性肝炎重叠综合征、特发性成人肝内胆管缺失症、管壁发育异常(如胆汁性错构瘤和卡罗利综合征)、囊性纤维化、药物性胆管病、移植物抗宿主病和继发性硬化性胆管炎，后者包括各种胆石症、缺血性胆管病(遗传性出血性毛细血管扩张症、结节性多动脉炎和其他类型的脉管炎)、获得性免疫缺陷综合征和其他类型的免疫抑制相关的感染性胆管炎等。肝细胞和胆管细胞均有损伤的称混合性胆汁淤积。
2、肝外胆汁淤积
主要疾病和病因有PSC、胆管结石、先天性肝外胆管闭锁、胆总管和(或)Oddi括约肌狭窄、胆管寄生虫病、胆总管囊肿、肿瘤性疾病(胆总管癌、肝细胞癌侵及胆管、壶腹部癌、胆总管旁淋巴结转移压迫)、胰腺疾病(胰腺癌、胰腺囊肿和慢性胰腺炎)等。
胆汁淤积性肝病有哪些临床特征除引起胆汁淤积原发疾病相关临床症状外，肝脏胆汁淤积本身可引起相关临床症状，以及因胆汁淤积而致的继发性改变。患者早期可无不适症状，可有乏力、纳差、恶心、上腹不适等非特异症状，胆汁淤积相关的临床表现主要有黄疸、皮肤瘙痒、疲劳、脂肪泻、黄色瘤和骨质疏松等。
胆汁淤积引起的黄疸以直接胆红素升高为主，肝细胞损伤引起的黄疸因为同时有摄取、结合、排泄的障碍，因此直接和间接胆红素均可升高，但一般直接胆红素比间接胆红素升高的幅度大。血清ALP和GGT升高是胆汁淤积最具有特征性的早期表现，两者升高提示出现胆汁淤积。肝脏中ALP和GGT均表达于肝细胞血窦侧和毛细胆管侧及胆管细胞微绒毛上，经胆汁排入胆道系统。当胆汁排泄不畅，毛细胆管内压增高，可诱发ALP产生增多，加之胆汁酸凭借其表面活性作用，将ALP从脂质膜上溶析下来，使血清ALP明显增高。
ALP活性增高除见于肝内外胆汁淤积相关疾病外，妊娠、儿童生长期、骨骼疾病和部分肿瘤时也可出现ALP升高。GGT增高比其他血清酶出现得更早，持续时间更长，在肝脏酶中敏感性最高，但其特异性却比较低。血清GGT对胆汁淤积诊断敏感性和特异性可能并不低于甚至优于ALP。在排除酗酒等其他肝损伤因素的情况下，若ALP和GGT同时升高，可确认存在肝细胞和胆管细胞损伤。若GGT升高而ALP不升高，几乎也可判定存在肝毛细胆管和胆管上皮细胞损伤。若GGT不高而ALP升高，则应考虑骨病等可能。ALP升高病例如果不合并GGT升高，常可排除肝源性疾病。需要注意的是一些特殊胆汁淤积性肝病如PFIC和2型，以及BRIC等，GGT可不增高。
胆汁酸在肝内合成和分泌，其血清水平升高是胆汁淤积敏感和早期的肝脏特异性指标。正常人肝脏合成的胆汁酸有胆酸、鹅去氧胆酸(CDCA)和代谢中产生的脱氧胆酸，还有少量石胆酸和微量熊去氧胆酸(UDCA)，合称总胆汁酸。血清胆汁酸的定量测定可作为检测胆汁淤积的一种灵敏、特异的方法。发生胆汁淤积时，胆汁分泌下降，并迅速改变胆汁酸贮存量的分布，使得血清和尿液中的胆汁酸浓度显著升高。血清胆汁酸对于诊断胆汁分泌受损较血清胆红素敏感，但是对于大多数的胆汁淤积不如ALP敏感，而且许多肝病如肝硬化、急慢性肝炎均可有胆汁酸升高。正常胆汁酸值在空腹时为.0～6.0μmol/L,餐后2h为6.0～9.0μmol/L。胆汁淤积时胆汁酸值超过0μmol/L。胆汁酸值在0～20μmol/L为轻度增高，20～40μmol/L为中度增高，40μmol/L以上为重度增高[]。此外，甘胆酸(一种甘氨酸结合型胆汁酸)检测已经进入临床应用，动态观察有益于临床发现胆汁淤积，特别对于ICP的判断具有重要临床意义，但由于目前检测方法学缺乏标准化致其临床价值受限。胆汁酸及甘胆酸虽然均是反映胆汁淤积的敏感指标，但是检测方法学缺乏标准化，加上干扰因素多、特异性欠佳等，所以目前国内外相关指南均未将其列入判断标准并细化。ALT和AST在胆汁淤积时一般不升高，仅当胆汁淤积引起肝细胞损伤时才会出现ALT和AST升高。可伴有血清胆固醇和磷脂、三酰甘油均升高，血清脂蛋白也有异常。检测血清中自身抗体如抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗肝肾微粒体抗体、抗肝细胞胞质抗原型抗体、抗线粒体抗体(AMA)、抗Sp00抗体、抗可溶性肝抗原抗体等可帮助进一步明确胆汁淤积的病因。影像学和内镜检查
腹部超声检查通常是用来了解肝内外胆管是否阻塞扩张的第一步。腹部CT对于胆道梗阻性病变有着一定的价值。磁共振胰胆管造影(MRCP)是显示胆道系统安全且又准确的检查，对胆道系统梗阻诊断准确性接近经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)。超声内镜在检测胆道结石及引起肝外胆道梗阻的病变方面与MRCP相当。诊断及治疗肝外胆道梗阻的金标准是ERCP，但其为创伤性检查。即使是有经验的操作者，仍有较高的并发症发生率，如手术相关胰腺炎、出血和胆管炎等。因此，在考虑肝外胆道梗阻且尚不确定是否需要内镜干预时，应该首先行MRCP或超声内镜检查，以避免不必要的ERCP。如经过上述检查尚不能做出明确诊断时需要取肝活组织进行病理学检查以进一步明确诊断。
病理学
胆汁淤积时大体标本呈黄绿色，穿刺标本呈散在绿色斑点或通体深绿色。根据胆汁淤积的部位，组织病理学分为肝内胆汁淤积和肝外阻塞性胆汁淤积两类。肝内胆汁淤积的基本病理变化是胆汁从肝小叶第三区肝细胞开始，表现为肝细胞内胆汁淤积，肝细胞呈羽毛状变性，伴毛细胆管扩张胆栓形成。严重时以扩张含胆栓的毛细胆管为中心，肝细胞呈腺泡样排列，形成胆汁花环，这是肝内胆汁淤积的特征性病理变化。可见肝窦内增生肥大的库普弗细胞吞噬胆汁，门管区小叶间胆管胆汁淤积伴胆栓形成。电子显微镜观察显示毛细胆管微绒毛水肿、变短，直至消失。肝外阻塞性胆汁淤积组织病理学特征为门管区周边肝内胆汁湖伴胆汁肉芽肿形成，长期肝外阻塞可引起肝内继发性胆汁淤积。胆汁淤积的后期可引起门管区纤维化，甚至胆汁性肝硬
胆汁淤积性肝病诊断标准
目前有关胆汁淤积性肝病的诊断标准和具体的指标尚未统一，以ALP和GGT作为诊断指标尚有一些争议。年欧洲肝病学会(EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver，EASL)胆汁淤积性肝病处理临床实践指南专家诊断工作组建议"ALP超过ULN.5倍，且GGT超过ULN3倍"诊断胆汁淤积性肝病。鉴于现状以及利于国际交流，本共识仍推荐年EASL胆汁淤积性肝病处理临床实践指南诊断标准作为胆汁淤积诊断标准，即ALP超过ULN.5倍，且GGT超过ULN3倍。但需注意在一些特殊胆汁淤积性肝病如PFIC和2型及BRIC等，GGT可不高。
诊断步骤
胆汁淤积性肝病诊断分3个步骤。首先是确定胆汁淤积是否存在，可通过血清学方法确定；接着影像学和内镜检查确定是阻塞性还是非阻塞性；最后综合分析得出诊断[包括病因、肝组织病理学、ERCP和经皮肝穿刺胆管造影(PTC)，以及基因检测等]。
仔细询问病史及体格检查对于诊断很重要，包括职业史、药物使用史、饮酒史和家族史等。部分胆汁淤积性疾病仅见于某些特殊情况如妊娠、儿童、肝移植、人类免疫缺陷病毒感染。腹部超声检查可用来了解有无肝内、外胆管扩张。胆总管显示扩张表现及其内径超过8mm以上高度提示肝外梗阻。MRCP是显示胆道系统的安全方法，显示胆道系统梗阻准确性接近ERCP。ERCP是显示胆道及治疗肝外胆道梗阻的金标准，但即使有经验的操作者，仍有较高的并发症发生率(3.0%～5.0%发生胰腺炎；当行括约肌切开术时，2.0%合并出血，.0%合并胆管炎，0.4%发生操作相关的死亡)。因此，在考虑肝外胆道梗阻且尚不确定是否需要内镜干预时，应该首先行MRCP或超声内镜检查，然后再考虑ERCP。
当排除肝外梗阻后，进一步的检查是检测血清肝炎病毒标志物、肝病相关的自身抗体如AMA。在高效价AMA(≥/40)及ALP均很高并缺乏其他解释时可诊断为PBC。对于原因不明的胆汁淤积性肝病患者，如果AMA阴性，下一步可行MRCP，必要时行ERCP。如果诊断仍不明确，可行肝活组织检查。在进行组织学评估时，应特别注意胆管病变；对于AMA阴性及肝活组织检查未能确诊的患者，有条件者可考虑基因检测，如检测ABCB4等基因。
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