第三十八章急性胰腺炎的影像学表现
一、病因
急性胰腺炎是一种由多种原因引起的胰腺急性炎症改变(表77-1)。最常见的病因是慢性酒精性摄入及胆总管结石。约20%的急性胰腺炎无明显诱因。
二、发病率及流行病学
在美国，每年约有21万患者由于急性胰腺炎而入院治疗。急性胰腺炎严重程度从轻症至重症甚至致死性不等。
年在美国佐治亚州亚特兰大市的急性胰腺炎的国际专题研讨会上，确定了以临床表现为基础的分类方法，并定义了急性胰腺炎相关的专业术语。急性胰腺炎根据局部并发症和器官衰竭情况可分为轻症和重症两种。这种分类方法可以区分出那些病情较重的，需要在重症监护病房密切观察的患者。轻症胰腺炎的死亡率低于1%，而重症胰腺炎的死亡率却明显高很多：胰腺无菌性坏死的死亡率约10%，而感染性坏死的死亡率约为30%。
三、临床表现
急性胰腺炎的典型症状为持续性上腹痛，急性发病，常伴随恶心呕吐。疼痛常放射至后背、胸部、侧腹部及下腹部。体格检查有发热、低血压、明显腹部压痛、肌卫、呼吸窘迫、腹胀。
四、病理生理学
由于胰蛋白酶提前活化使得胰腺实质自溶，而触发了急性胰腺炎的炎症过程。炎症过程可能局限在胰腺组织内，也可能扩散到邻近组织，甚至到达远处脏器，引起多器官衰竭甚至死亡。
轻症胰腺炎(也被称为间质性或者水肿性胰腺炎)较常见，是自限性疾病，较少引起器官功能失调，能恢复。病理上，轻症胰腺炎主要表现为间质水肿，胰腺实质坏死较少见。
重症胰腺炎(也被称为坏死性胰腺炎)在胰腺炎中的发生率在20%~30%，常伴随器官衰竭和(或)局部并发症，如坏死、脓肿或者假囊肿。
五、病理
病理表现为肉眼可见的局限性或者弥漫性胰腺实质坏死，脂肪坏死，胰腺及胰腺周围组织的出血。
六、影像学表现
CT和腹部超声是明确急性腹痛病因的常规检查。这两种形态学检查能够帮助医师明确急性胰腺炎的诊断并且排除其他原因引起的腹痛，如胃肠道穿孔、急性胆囊炎、急性主动脉夹层、肠系膜上动脉闭塞等，这些病变的临床表现可与急性胰腺炎相似。在急性胰腺炎的病例中，增强CT被认为是评价急性胰腺炎形态学改变的金标准，尤其是对于胰腺实质坏死的评价。对于已确诊的急性胰腺炎来说，MRI，MRCP、ERCP、超声内镜和血管造影均有其特定的适应证。
(一)X线平片急性胰腺炎患者的腹部平片可完全正常。在急性胰腺炎患者的平片中，有时可见十二指肠圈内有空气、“岗哨环”(局限在左上1/4象限的空肠扩张环)或“结肠截断征”(结肠充气、扩张至横结肠，而结肠脾区远端无气体)。但是这些改变都没有特征性，不能明确胰腺炎的诊断。
病程后期可出现结肠痿，胃肠道钡剂或水剂造影仅适用于少数可疑结肠痿的患者。
(二)CT
1.CT在急性胰腺炎中的作用CT能够明确急性胰腺炎的诊断;能协助确定急性胰腺炎的病因(发现胆源性胰腺炎伴发的胆总管结石和胆管扩张);能对病变严重程度进行分级并发现相关的并发症，如胰腺坏死、脓肿形成或假性囊肿;CT还可行CT引导下经皮介入治疗。
2.CT检查的最佳时机当临床诊断患者为轻症急性胰腺炎，特别是临床治疗有效后，就没必要行CT检查。在诊断为重症急性胰腺炎后，增强CT能够对疾病的严重程度分级并确认胰腺组织的坏死范围。由于在出现症状2-3d后胰腺实质坏死才更明显，所以在急性发病后48-72h行增强CT检查更可靠。如果在最初12h内做CT检查，检查结果并不可靠。
3.扫描技术多排螺旋CT扫描能够在较短时间内对胰腺组织进行高分辨率多期成像。笔者所在研究所的CT扫描参数见表77-2。
通常确诊急性胰腺炎及评价其相关并发症，仅行门静脉期的单期CT增强检查(大约在增强后70s)即可。在注射造影剂后，正常的胰腺组织表现为均匀强化，CT值为-HU。如胰腺部分组织或整个胰腺不强化或强化小于30HU，则提示为血流灌注降低或坏死。平扫时胰腺组织CT值为40~50HU。由于通常不做胰腺CT平扫，因此可以通过目测胰腺和脾脏的强化程度进行定性评价。如无胰腺坏死，胰腺和脾脏在门静脉期时的CT值相似。
当怀疑出现血管并发症时，应加扫动脉期，大约在造影剂注射后45s。也可以使用自动快速跟踪技术来决定最佳扫描时间。当临床高度怀疑有出血时，要行CT平扫鉴别诊断。
4.影像学表现如上所述，轻症、自限性胰腺炎不需CT检查。在这些病例中，胰腺可正常，也可肿胀或呈低密度，提示间质性水肿(图77-1A)。CT主要用于急性重症胰腺炎，用来评价胰腺的坏死程度及发现腹膜后并发症(如假囊肿和脓肿形成)。下面主要讨论急性胰腺炎所致不同类型积液的定义、发病机制以及影像学表现。这些专有名词已在年急性胰腺炎国际研讨会上标准化，应当在影像学报告中采用。
(1)急性积液：急性积液经常发生在急性胰腺炎的早期(48h以内)。液体中包括了富含酶的胰液，缺乏纤维和(或)肉芽组织形成的壁。常出现在胰腺内或胰周，也可位于小网膜囊、肾旁前间隙(通常在左侧)、横结肠系膜及肠系膜根部(图77-1B)。
30%~50%的患者可见急性积液，约50%的患者会自行吸收。其余患者的积液被包裹并形成假性囊肿或脓肿。
(2)急性假性囊肿：假性囊肿定义为被纤维壁或肉芽组织包裹的胰液。假性囊肿在急性胰腺炎发病约4周后形成。在CT上，假性囊肿表现为边界清楚的低密度区，通常出现在胰腺附近(图77-2)。少数出现在不常见的部位，如纵隔和腹股沟(图77-3)。
典型的假性囊肿是无菌的。如果假性囊肿内是脓液，则被称为胰腺脓肿。
(3)胰腺脓肿：胰腺脓肿是由局限在腹腔内的脓液聚集而形成，通常在胰腺周围发生，胰腺坏死很少或者基本不出现。和假性囊肿相仿，胰腺脓肿在重症急性胰腺炎发病后4周或更长时间出现。增强CT上如囊壁较厚且不规则，胰腺脓肿可能性较大;如果囊壁薄且边界清楚，则可能为胰腺囊肿(图77-4)。
(4)胰腺坏死：胰腺坏死的定义是局灶性或弥漫性无活性的胰腺实质，通常与胰周脂肪坏死有关。CT增强上胰腺坏死表现为一个或多个无强化区的胰腺实质(图77-5)。胰腺坏死经常出血是由于小静脉渗漏造成的，CT上表现为高密度(图77-6)。腹膜后脂肪坏死总是在胰腺坏死的患者中出现，但胰腺坏死的患者不一定会出现腹膜后脂肪坏死。由于CT不能可靠地诊断腹膜后脂肪坏死，故除非已确诊不是脂肪坏死，否则所有的胰周不均匀的组织均诊断为脂肪坏死区(图77-7)。
内容摘自于《腹部影像学》，如有侵权，请联系删除本文由济源二院齐豫生编辑审校
长按
推荐文章
热点文章
