外科笔记DPPHRBerger术

“蓬山此去无多路、青鸟殷勤为探看”

TheGleaners-Jean-FrancoisMillet

1.背景Background

由于解剖结构的特殊性，胰头部包括下段胆总管并毗邻十二指肠，它们在动脉血供及静脉回流上有着密不可分的联系。因此，行胰头切除时往往需合并切除十二指肠(即传统Whipple术外科笔记

PD（theWhippleprocedure）。对于胰头良性病变和低度恶性肿瘤、胰管结石、慢性胰腺炎的患者来说，胰十二指肠切除术创伤较大，涉及多个器官的切除及消化道重建，对患者术后内外分泌功能造成较大影响，为了解决这一问题。改善病人预后，年Hans.G.Berger医生报道了首例保留二指肠的胰头切除术(duodenalpreservepancreaticheadresection,DPPHR)。该手术以十二指肠及门静脉为界切除绝大部分胰头，为保证十二指肠血供，将保留距离十二指肠5-10mm的胰腺组织，并在切断空肠后行Roux-en-Y消化道重建，其中Roux肠袢分别行空肠-胰体尾吻合与空肠残余胰头吻合。由此改良的术式还包括Frey术，Berne术。本文暂不展开叙述。详见上文超链接。

2.解剖Anatomise

供应十二指肠的血液主要来自于胃十二指肠动脉和肠系膜上动脉。胃十二指肠动脉发出的胰十二指肠上前后动脉与肠系膜.上动脉发出的胰十二指肠下前后动脉吻合形成胰十二指肠前后动脉弓,同时支配胰腺与十二指肠。

2.1筋膜解剖：介绍胰腺解剖不得不提其中“膜”的概念。在进行Kocher游离时，附着在胰腺上的那层疏松结缔组织就是这层膜。

胰腺的重要血管(动脉弓或重要的引流静脉)全都位于这层膜与胰实质之间。这层疏松结缔组织膜就是融合筋膜，是胚胎发育过程中由几层膜融合在一起而形成的。在发生学上,胰腺在胚胎时期分为腹胰和背胰，其腹膜与后方的壁层腹膜相融合，所以称为融合筋膜（FusionFascia）。融合筋膜在胰头部和胰尾部的名字不一样，胰头部的融合筋膜是由奥地利医师WenzelTreitz(~)首先描述的，因此称Treitz融合筋膜。胰体尾部的融合筋膜是由奥地利医师KarlToldt(~)首先描述的，因此称Toldt融合筋膜。进一步的研究发现,供应胰腺的所有重要血管皆位于Treiz筋膜(胰头部的融合筋膜)、Toldt筋膜(胰体尾部的融合筋膜)和胰腺实质之间,保留筋膜的完整性即可保护动脉弓。

?要点与盲点，胰脾外科

2.2血管解剖

2.2.1动脉

★胰十二指肠前动脉弓（Anteriorpancreaticoduodenalarcade）=胰十二指肠上前动脉（ASPDA）+胰十二指肠下前动脉（AIPDA）

★胰十二指肠后动脉弓（Posteriorpancreaticoduodenalarcade）=胰十二指肠上后动脉（PSPDA）+胰十二指肠下后动脉（PIPDA）

☆传统观点认为任何试图将胰头与十二指肠分开的操作都有可能危害十二指肠的血供。DPRHP的关键即在于如何保护十二指肠的血运。

★Berger采用十二指肠缘残留0.5~1.0cm胰腺的方法，保证了胰十二指肠动脉弓(PDA)的完整性

（?MirjaliSAStringerMD.Thearterialsupplyofthemajorduodenalpapillaanditsrelevancetoendoscopicsphincterotomy.Endoscopy;43(4):-11.)

☆Imaizumi避免行Kocher切口,保留腹膜后分支对十二指肠(尤其是降部)的血供。

☆Takada强调了胰十二指肠动脉后弓的保护

.aArtery,antanterior,supsuperior,postposterior,infinferior,pancr.-duodapancreatoduodenalartery

2.2.2静脉

胃结肠干区域（henletrunk）：大网膜与横结肠系膜融合而成的区域里，横结肠右上静脉（rightsuperiorcolicvein,RSCV）与胃网膜右静脉（rightgastroepiploievein,RGeV）组成Henle干。变异较多。避免术中牵拉损伤致静脉出血。由Henle"(FriedrichGustavJakobHenle,~，德国医师)在年首次报道报告。年，Des

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