本文原载于《中华放射学杂志》年第3期
胰腺转移瘤仅占胰腺肿瘤的2%，其中肾透明细胞癌在胰腺的转移性肿瘤中最常见。Klein等[1]对10年间的66例胰腺转移瘤进行研究，发现肾细胞癌占30.3%，且病理类型全部为透明细胞癌，值得注意的是，发生胰腺转移距肾脏切除术后的平均时间明显长于其他肿瘤，平均为.2个月。肾透明细胞癌的胰腺转移瘤经手术治疗预后好，72%的患者可获得临床治愈（无复发存活5年以上）[2]。因此，当胰腺发生肾脏透明细胞癌转移瘤时，准确诊断对选择进一步诊断方式尤为关键。笔者旨在探讨肾透明细胞癌胰腺转移瘤的影像特征，以提高对此病的影像诊断水平。
资料与方法
一、患者资料
回顾性分析年3月至年8月本院经病理证实的23例肾透明细胞癌胰腺转移瘤患者的临床、影像和病理资料。男9例，女14例；年龄42~76岁，中位年龄61岁。23例均有肾透明细胞癌病史，19例行单侧肾脏全切手术，4例行单侧肾脏部分切除。肾脏术后3~17年发现胰腺转移瘤，中位时间为9年，其中17例是在肾透明细胞癌术后5年发现胰腺转移瘤。17例胰腺转移瘤经手术病理证实（6例行胰头十二指肠切除术、11例行胰腺体尾部加脾脏切除术），6例经超声内镜细针穿刺活检证实。23例均无胰腺外转移瘤。9例术前被误诊为胰腺神经内分泌肿瘤。随访1~8年，2例发生肺转移瘤，1例发生肺、骨转移瘤，其余20例病情稳定。
二、影像检查方法
23例均行胰腺CT平扫加增强扫描，8例行胰腺MRI平扫加增强扫描。采用荷兰Philips16层螺旋CT机和德国Siemens64层螺旋CT机，层厚3.0mm，螺距0.。对比剂采用碘海醇（含碘mg/ml），以3~4ml/s流率注射80~90ml，分别延迟20~25、60~70、~s行3期扫描。沿主胰管走行行曲面重组，层厚4.0mm，层间距1.0mm。MRI扫描采用德国SiemensAvanto1.5T或Siphony1.5T全身扫描仪，8通道腹部表面线圈。扫描快速反转恢复脂肪抑制自旋回波序列T2WI（TE86.0ms，TR6.0ms）和三维容积内插快速扰相梯度回波序列T1WI（TR5.8ms，TE2.6ms，TI5.0ms），层厚4.0mm，层间距1.2mm。对比剂采用Gd-DTPA，以2ml/s流率注射0.1ml/kg，分别延迟15~20、60~70、~s行3期扫描。
三、影像分析
由1名长期从事腹部影像的副主任医师分析肿瘤的影像表现，包括病灶数量、分布、大小、边缘、与相邻器官的关系、内部密度（信号）、增强后表现和对胰（胆）的影响等。CT密度及MRI信号的评判标准以正常胰腺组织为参照物。
结果
一、影像表现
23例共71个肿瘤中，单发5例，其中胰头1例、胰颈1例、胰尾3例；多发18例共66个肿瘤，每例肿瘤数2~17个，5例肿瘤分别位于胰头、胰颈、胰体、胰尾，2例肿瘤分别位于胰头、胰颈，1例分别位于胰头、胰颈和胰体，2例分别位于胰头、胰尾，8例分别位于胰体、胰尾。肿瘤最大径0.2~5.0cm。
CT平扫肿瘤呈等密度或等低密度（图1），无钙化，小肿瘤与周围正常胰腺组织很难分辨，只有体积较大或分布在边缘的肿瘤因引起胰腺轮廓改变而得以显示。病灶多发造成胰腺形态不规则增大。增强扫描动脉期，71个肿瘤显著强化（均匀强化23个、环形强化48个），明显高于周围胰腺组织，强化程度与动脉相近，可看到与胰腺组织清晰的边界（图2）。肿块突出胰腺组织外的部分与周围器官及组织分界清晰。未见肿瘤侵犯血管表现。门静脉期22个肿瘤与胰腺组织强化相近，其中16个无法判别肿瘤与胰腺的边界；49个肿瘤持续强化，强化程度仍高于周围胰腺组织。延迟期21个肿瘤持续强化，略高于周围胰腺组织；44个肿瘤出现明显衰减，强化弱于周围胰腺组织；6个肿瘤与周围胰腺组织强化相近（图3）。
MRI扫描，42个肿瘤T2WI呈等高或高信号（图4），部分呈中央高信号、周边等高信号的晕环状表现；T1WI上均为显著低信号，与相对高信号的周围正常胰腺组织分界清楚（图5）。增强扫描肿瘤显著强化，使8个在平扫时未能分辨出的小肿瘤（最大径0.2~0.5cm）得以显示（图6）。肿瘤强化表现与CT相同。
4例出现上游主胰管受阻扩张征象，其中2例位于胰头者出现胆总管胰腺段受压梗阻表现（图7）。其余无胰（胆）管扩张表现。
二、病理表现
17例经手术切除者，可见肿瘤为灰红色或金黄色（图8），5例为单发，12例为多发。肿瘤小者如米粒，大者如鸽蛋，与周围胰腺组织边界清晰。肿瘤较小者质地均匀，较大者中央可见灰红色胶胨样物质。显微镜下可见肿瘤与胰腺组织分界清晰，有假包膜。肿瘤细胞为大量胞质透明、核深染的细胞组成的细胞巢，与正常胰腺组织之间有清晰的纤维分隔（图9）。
讨论
肾透明细胞癌的胰腺转移瘤出现时间较晚[3]。有学者认为一些肿瘤细胞在术前就已经发生了亚临床转移，而胰腺内的环境使这些转移瘤细胞长期处于休眠状态，在术后很长时间后被唤醒[4]。这种情况和常见的转移瘤出现时间不同，因此容易造成诊断的困扰。
一、肾透明细胞癌的胰腺转移瘤的影像特征
本研究结果显示，多发肿瘤占多数，且大小不等，符合转移瘤的表现。转移瘤在生物学特性和组织结构上保持着原发肿瘤的特点，肾透明细胞癌在胰腺的转移瘤也不例外。肾透明细胞癌生长方式为膨胀式生长，具有假性包膜结构。本研究中，病灶与周围组织、器官分界清晰，表明其生长方式保持了原发肿瘤的特性。肾透明细胞癌肿瘤巢内细胞丰富，排列紧密，肿瘤巢之间富含血管，为富血供肿瘤。胰腺转移瘤在动脉期表现为明显强化，强化程度超过胰腺组织，与肾皮质相仿，而在门静脉期或延迟期则出现衰减，这样的表现也与肾透明细胞癌的强化表现相仿。
Corwin等[5]报道，动脉期胰腺的肾透明细胞癌转移瘤显示比静脉期更有优势，几乎所有的肿瘤在动脉期强化均超过周围正常胰腺组织。本研究结果与之一致。笔者认为，鉴于国内普遍推广增强后的三期（动脉期、门静脉期、延迟期）扫描模式，无论肿瘤在何种期相显示较清晰都可以准确辨认出来，因此强调最佳观察窗口临床意义并不大。
二、误诊的主要原因
转移瘤发现的时间往往据肾脏手术时间超过5年，比其他肿瘤发生转移的时间长，不了解该病特性的医师很可能误诊为胰腺原发肿瘤，特别是胰腺神经内分泌肿瘤这样富血供的肿瘤。细针穿刺活检由于取得的组织量极少，其间又混杂了正常胰岛细胞，这些正常的胰岛细胞在免疫组织化学染色中对相关激素抗体染色呈阳性，病理科医师如果缺乏认识，容易导致误诊。
三、鉴别诊断
vonHippel-Lindau病患者除可合并肾脏透明细胞癌外，12%~17%的患者可同时伴有单发或多发的胰腺神经内分泌肿瘤，有时需要与肾脏透明细胞癌胰腺转移瘤加以鉴别。vonHippel-Lindau病患者90%都具有胰腺多发囊肿，此征象可为最先出现的征象或唯一征象。另外，双肾多发囊肿和中枢神经系统血管母细胞瘤也是vonHippel-Lindau病的常见表现，发生率高达85%和75%[6]。需要与肾透明细胞癌胰腺转移瘤鉴别的还有多发内分泌肿瘤综合征1型。该病在腹部以胰腺、十二指肠、肾上腺多发内分泌肿瘤为特征，但不累及肾脏，无肾癌病史，而且90%以上患者合并甲状旁腺功能亢进[7]。
综上所述，肾透明细胞癌胰腺转移瘤多在肾切除术5年以后发生，影像表现为胰腺单发或多发的边界清晰、明显强化肿块，病史是影像诊断的关键。
利益冲突
利益冲突 本研究过程和结果均未受到相关设备、材料、药品企业的影响
参考文献
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