年07月05日（周一），医院普外科肝胆胰肿瘤MDT团队例行举办了肝胆胰肿瘤多学科讨论（HBPMultidisciplinaryTumorBoard）。普外科龚伟主任、王雪峰主任、沈军主任、杨勇主任、王健东主任、李茂岚副主任、吴向嵩副主任、黑振宇副主任、周迪主治、李怀峰住院总、叶园园住院总、GCP中心沈伟主任、放射影像科任刚主任、核医学科陈素芸副主任、肿瘤科朱美玲副主任参与了本次讨论，外科基地住培医师温博涵、吴自友等进行了病例汇报。
本期例会共对8例复杂肝胆胰肿瘤病例进行了讨论，包括2例胆囊癌，1例胆囊占位，1例肝门胆管癌，2例肝内胆管癌，2例肝细胞癌。
本期重点病例病例1：局部进展期胆囊癌转化治疗后行根治性切除1例患者，男性，69岁。4月前确诊胆囊癌伴邻近肝脏浸润，胰头区、门腔静脉间隙多发淋巴结转移，活检病理明确为腺癌，微卫星稳定型（MSS），样本KRAS/BRAF基因突变均为阴性。经MDT评估为局部进展期胆囊癌，R0切除概率低，经化疗后影像学评估达PR，再次MDT认为存在手术机会，行胆囊癌扩大根治术（胆囊切除+区域淋巴结清扫+肝中叶切除术）。术后病理示：胆囊腺癌，中至低分化，最大径2cm，浸润至外膜层，局部侵犯肝组织；胆囊管切缘未见明显肿瘤；肝脏内见多个癌组织播散/转移灶；胆囊旁（1/4）及另送“13组”（2/8）淋巴结阳性；另送“16组”淋巴结阴性（0/5）。免疫组化结果：KI67（80%+），P53（+/-），MLH1（+），MSH2（+），MSH6（+），PMSII（+），BRAF（-），PD1（淋巴细胞8%+），PDL-1（肿瘤细胞20%+），CerbB2（3+），MMP9（+/-），survivin（散在+），CK7（+），CK19（+），CK20（散在+），VILLIN（部分+），CDX2（-）。
MDT意见：吴向嵩副主任：该患者初诊时胆囊窝邻近肝脏存有多个病灶，第8组、第13组淋巴结肿大融合，与门静脉主干及下腔静脉关系密切，当时评估为局部进展期胆囊癌，经化疗后，影像学评估肿瘤退缩明显，存在根治性手术切除机会，予行联合肝中叶切除的胆囊癌根治术，切缘均阴性。沈伟主任：该患者为胆囊癌转化手术后，病理提示KI67：80%，存在高复发风险，需术后继续辅助治疗，化疗方案可继续原方案，如耐受差可改卡培他滨单药。同时该患者HER2（3+），可将抗HER2靶向药物作为补充或挽救治疗选择，我院开展了HER2-ADC药物临床试验，必要时可进行入组筛选。龚伟主任：胆囊癌恶性程度较高，多数患者首诊时即为晚期。对于初始评估为不可切除的局部进展期或转移性胆囊癌，可考虑以化疗为基础的转化治疗。医院普外科和上海市胆道疾病研究中心目前的初步数据表明，对于局部进展期或转移性胆囊癌，在MDT模式下开展胆囊癌术前综合治疗，有利于提高转化治疗率和R0切除率，改善预后。病例2：胆囊癌术后复发1例MDT意见：该患者因胆囊癌术后2年复发入院，术后病理明确为大细胞神经内分泌癌（G3），予辅助化疗6次。本次检查提示胆总管下段、胰头钩突区及胰腺体部胰管扩张，胰腺头部、尾部转移灶，腹膜后多发淋巴结、左下侧腹壁、左髂骨后方软组织等转移可能。MDT讨论后推荐行顺铂联合依托泊苷（EP）方案化疗，鉴于其高Ki67指数，不推荐SSA治疗。病例3：胆总管囊性扩张合并胆囊、胆管多发占位1例MDT意见：该患者因体检时B超发现胆总管囊肿合并胆囊及胆总管多发占位入院，入院后完善各项检查提示该患者为IV型胆总管囊肿，胆囊内及胆总管见多发病变，由于胆总管囊肿多以先天性胰胆管汇合异常（PBM）为发病基础，异常的胆胰汇合是胆囊癌及胆管癌的高危因素，虽影像学特征及实验室检查考虑病变为良性或低度恶性概率大，但需充分警惕恶性肿瘤可能，术中切除标本后，针对可疑病灶应分别取材，根据冰冻结果决定是否进一步扩大手术范围。病例4：肝内胆管癌1例MDT意见：该患者因梗阻性黄疸入院，检查后考虑为左侧肝内胆管癌侵犯第一肝门，具体侵犯左右肝管汇合处以及右肝管，门静脉左支受侵。充分读片后提示发现该患者肿瘤距离右侧胆管分离极限点仍有一定距离，且患者存在发自肠系膜上动脉的异位右肝动脉，存在根治手术机会。可考虑充分胆道引流，需分别进行有右前及右后叶胆管的胆道减压，待黄疸退至2倍正常上限时，再考虑手术，必要时联合术前新辅助治疗控制肿瘤进展。
病例5：肝门胆管癌合并解剖变异1例MDT意见：该患者明确诊断为左侧为主的Ⅳ型肝门胆管癌，术前腹部增强CT发现存在门静脉和胆道变异，门静脉右前支汇入门静脉左支，右前肝管汇入左肝管。对于此类变异不宜按常规行扩大左半肝联合尾状叶切除，鉴于肿瘤与门静脉及肝动脉间仍有供安全分离的间隙，可考虑行肝外胆管联合左肝外侧叶切除，术中应根据术前血管重建图像精细解剖，避免损伤。
病例6：肝内胆管癌伴肝内多发转移1例MDT意见：该患者因肝内多发占位就诊，结合各项检查结果考虑为肝内胆管癌伴肝内多发转移，无手术机会。该患者年龄较轻，建议穿刺活检取得病理，仔细评估肝储备功能后进行系统治疗，建议予以铂类或紫杉醇类单药治疗，病理同时可以基因检测，如符合正在进行中临床研究的入组条件，与家属沟通后可考虑纳入临床研究。本期其他病例还包括2例晚期肝细胞癌，与会专家从影像学特点、病理类型、药物选择等多维度为每例患者制定了个体化精准治疗的方案。-END-多学科诊疗(Multi-DisciplinaryTreatment，MDT)，是由多学科专家以共同讨论的方式，为患者制定个性化的诊疗方案，优化治疗流程，获得最佳治疗效果。医院普外科龚伟主任大力推动肝胆胰肿瘤MDT协作小组，联合了普外科肝胆胰专科、肿瘤科、消化内科、介入科、影像科、核医学科、病理科、疼痛科等相关科室专家，进行了多期肝胆胰肿瘤的多学科联合诊治，为肿瘤患者提出最优化的诊疗方案，提高疾病治疗效果，改善肿瘤患者生存质量。同时协同GCP中心，大力开展肝胆胰肿瘤的临床实验和研究，推动肝胆胰肿瘤的治疗进展。
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