急性胰腺炎是胰腺的急性炎症反应过程。死亡率从间质水肿性胰腺炎患者的3%到胰腺坏死患者的17%不等。
分类—根据亚特兰大分类标准，急性胰腺炎可分为两大类：急性间质水肿性胰腺炎：特点为胰腺实质和胰周组织发生急性炎症，但无可识别的组织坏死。急性坏死性胰腺炎：特点为炎症伴胰腺实质和/或胰周组织坏死。
根据疾病的严重程度，急性胰腺炎可分为如下几类：轻度急性胰腺炎：特点为无器官功能衰竭且无局部或全身并发症。中度急性胰腺炎：特点为无器官功能衰竭或有一过性器官功能衰竭(48小时)，和/或有局部并发症。重度急性胰腺炎：特点为1个或多个器官持续性功能衰竭(48小时)
疾病严重程度的评估—临床检查以判断早期液体丢失情况和有无器官功能衰竭(尤其是心血管系统、呼吸系统或肾脏受损)。以及确定全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)评分。下列实验室检查来帮助确定急性胰腺炎的严重程度和指导治疗，包括：全套代谢功能检查、血清钙、全血细胞计数、血清甘油三酯和乳酸。尽管检测血清淀粉酶和脂肪酶有助于诊断胰腺炎，但在急性胰腺炎患者中，连续测量对预测疾病严重程度、预测预后和治疗调整并无用处。
监护治疗或ICU治疗的指征—存在下列情况的患者需收入ICU：重度急性胰腺炎，急性胰腺炎合并以下1项或多项条件：脉搏40次/分或次/分，动脉收缩压80mmHg，或平均动脉压60mmHg，或动脉舒张压mmHg，呼吸频率35次/分，血清钠mmol/L或mmol/L，血清钾2.0mmol/L或7.0mmol/L，PaOmmHg，pH值7.1或7.7，血糖mg/dL，血清钙15mg/dL，无尿，昏迷。有以下情况的患者可考虑转为监护治疗或ICU治疗，持续性(48小时)SIRS，血细胞比容44%、血尿素氮(bloodureanitrogen,BUN)20mg/dL，或肌酐1.8mg/dL，年龄60岁，基础心脏病或肺病、肥胖。
初始治疗—包括液体复苏、疼痛控制和营养支持。
补液治疗—采用等张晶体液(如，生理盐水或乳酸林格氏液)以5-10mL/(kg·h)的速度对所有急性胰腺炎患者积极补液，目标导向性液体治疗。入院后6小时及随后的24-48小时，根据临床评估结果、血细胞比容和BUN，调整液体复苏的速度。补液治疗充分指征：24小时内生命体征改善(目标心率次/分，平均动脉压65-85mmHg)、尿量改善[0.5-1mL/(kg·h)]，以及血细胞比容(目标值35%-44%)和BUN降低，尤其是对发病时这两项指标很高的患者。一项纳入40例患者的小型随机试验表明，接受乳酸林格氏液的患者与接受生理盐水的患者相比，24小时后，C-反应蛋白(C-reactiveprotein,CRP)平均水平显著更低(52vsmg/dL)，SIRS发生率也显著降低(降幅：84%vs0)。坏死性胰腺炎可导致血管渗漏综合征，从而引起第三间隙的液体丢失增多和胰腺灌注不足恶化。
疼痛控制—腹痛常是急性胰腺炎患者的主要症状，应使用镇痛药物治疗。未控制的疼痛可促使血流动力学不稳。处理腹痛时应把注意液体复苏是否充分放在首位，阿片类药物能安全有效地控制急性胰腺炎患者的疼痛。充分的疼痛控制需要静脉用阿片类药物，通常采用患者自控镇痛泵给药。
监测—应监测包括血氧饱和度在内的生命体征，并进行辅助供氧以维持动脉血氧饱和度在95%以上。缺氧的原因可能有：疼痛引起的呼吸运动减弱、肺不张、胸腔积液、肺内分流或急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS),维持尿量大于0.5-1mL/(kg·h)。若离子钙水平较低或有神经肌肉兴奋性增高的征象(Chvostek或Trousseau征)，应纠正低钙血症。低镁也可引起低钙血症，应予纠正。重度胰腺炎患者应每小时监测一次血糖水平，若有高血糖(血糖＞-mg/dL)应予以治疗。ICU患者应接受连续的膀胱压力测定，以监测有可能发生的腹腔间隔室综合征。
营养—中度胰腺炎患者通常需要营养支持，重度胰腺炎患者几乎均需要营养支持，因为这些患者在5-7日内不太可能重新经口进食。鼻空肠管喂养(使用要素或半要素配方)优于全肠外营养(totalparenteralnutrition,TPN)。
经口进食—对于无肠梗阻、恶心及呕吐的患者，若疼痛减轻且炎症标志物减少，则可根据耐受情况早期(24小时内)开始经口进食。一项系统评价纳入了11项随机试验、共计例急性胰腺炎患者，结果发现：与延迟恢复进食相比，早期恢复进食(住院后48小时内)并未增加不良反应或加重症状。在7项纳入了轻至中度胰腺炎患者的试验中，有4项显示早期恢复进食可缩短住院时长。
肠内营养—对于不能耐受经口进食的中度及重度急性胰腺炎患者，推荐采用肠内营养。通常可在发病后3-4日评估是否需要启用肠内营养。采用肠内营养时，需在放射影像学或内镜引导下放置空肠营养管，将其送至Treitz韧带以下。一项比较鼻胃管喂养和TPN的小型研究发现，鼻胃管喂养组的肺部和全部并发症有所增加。急性胰腺炎患者的胰腺消化酶减少，因此使用高蛋白、低脂肪、半要素营养配方(如，PeptamenAF)。以25mL/h开始，并根据患者耐受情况增加至每日需求量(计算方法：每1kg理想体重25kcal)的至少30%，即使存在肠梗阻亦如此。肠内营养有助于维护肠道屏障，防止细胞从肠道移位。年一项纳入8项试验的meta分析证实：相比于肠外营养，肠内营养显著降低了死亡、多器官功能衰竭、全身感染及需要手术的风险。积液和胰酶升高不一定是肠内喂养的禁忌证。
肠外营养—肠外营养应当仅用于不能耐受肠内营养或在48-72小时内未达到肠内营养目标速度的患者，因为使用肠外营养来辅助肠内营养可能有害。一项观察性研究纳入了例接受机械通气的危重症成年患者，比较了单用肠内营养者、肠内营养联合早期肠外营养者及肠内营养联合晚期肠外营养者的60日死亡率。与单用肠内营养相比，肠内营养无论联合早期还是晚期肠外营养，死亡率都增加(35%vs28%)。
抗生素—高达20%的急性胰腺炎患者会出现胰腺外感染，如血流感染、肺炎和泌尿道感染。胰腺外感染与死亡率增加有关。怀疑感染时，应在寻找感染源的同时启用抗生素。无论急性胰腺炎的类型(间质性或坏死性)及严重程度如何，不推荐预防性应用抗生素。
并发症的治疗—若患者有中度或重度急性胰腺炎、脓毒症征象或首发症状出现后72小时临床恶化，则应接受对比增强CT，以评估有无胰腺或胰腺外组织坏死和局部并发症。
局部并发症—急性胰腺炎的局部并发症包括：急性胰周积液(acuteperipancreaticfluidcollection,APFC)、胰腺假性囊肿、急性坏死物积聚(acutenecroticcollection,ANC)和包裹性坏死(walled-offnecrosis,WON)。
急性胰周积液—积液通常发生在胰腺炎的早期阶段。大部分急性积液在7-10日内吸收，仅有6.8%的APFC持续超过4周成为胰腺假性囊肿。
胰腺假性囊肿—胰腺假性囊肿是由边界清楚的炎性包膜包裹的积液，通常位于胰腺外，很少有或没有坏死。胰腺假性囊肿通常出现在间质水肿性胰腺炎发病4周以后。
急性坏死物积聚和包裹性坏死—坏死性胰腺炎最常表现为累及胰腺和胰周组织的坏死。坏死可能会导致ANC，ANC包含数量不等的液体和坏死物，但缺乏明确的包膜；坏死还可能导致WON，它是由胰腺和/或胰周坏死物形成的成熟包裹性积聚，具有边界清楚的炎性包膜。ANC和WON最初都是无菌的，但可能被感染。
●感染性坏死–胰腺感染是急性坏死性胰腺炎患者出现并发症和死亡的一个主要原因。大约1/3的胰腺坏死患者会发生感染性坏死。坏死程度和感染风险没有相关性。尽管感染可发生在坏死性胰腺炎的早期，但更常见于临床病程的晚期(10日后)。大部分感染(约75%)都是单种肠源性微生物感染，例如大肠埃希菌(Escherichiacoli)、假单胞菌属(Pseudomonas)、克雷伯菌属(Klebsiella)和肠球菌属(Enterococcus)。对于胰腺或胰腺外组织坏死的患者，若经过7-10日的住院治疗后病情恶化(临床病情不稳定或脓毒症生理表现、白细胞计数持续上升、发热)或没有改善，应怀疑是感染性坏死。应使用能渗透胰腺坏死组织的药物(如，单用碳青霉烯；或者喹诺酮、头孢他啶或头孢吡肟联合抗厌氧菌药物，如甲硝唑)。●无菌性坏死–如果CT引导下细针抽吸活检(fineneedleaspiration,FNA)所获组织是无菌的，停用抗生素并继续保守治疗4-6周。无菌性坏死不需要治疗。对于存在全身毒性征象(如，发热、低血压、白细胞增多)的无菌性坏死患者，在5-7日后复行CT引导下FNA。
胰周血管并发症
内脏静脉血栓形成—根据疾病严重程度和所用的影像学检查方法，1%-24%的急性胰腺炎患者在影像学检查中偶尔可见内脏静脉(脾静脉、门静脉和/或肠系膜上静脉)血栓形成。
假性动脉瘤—假性动脉瘤是一种罕见但严重的急性胰腺炎并发症，当急性胰腺炎患者出现原因不明的胃肠道出血、原因不明的血细胞比容下降或胰腺积液突然扩大，应疑诊此病。
腹腔间隔室综合征—腹腔间隔室综合征定义为腹内压持续20mmHg，并伴有新发的器官功能衰竭。重度胰腺炎患者出现腹内高压和腹腔间隔室综合征的风险增加，原因有积极液体复苏引起的组织水肿、胰周炎症、腹水和肠梗阻。ICU患者应接受连续的膀胱压力测定，以监测有无可能发生的腹腔间隔室综合征。
全身并发症—急性胰腺炎患者发生基础共存疾病(如，冠状动脉疾病、慢性肺病)恶化的风险增加及酒精戒断和高血糖症。一篇年的meta分析纳入24项前瞻性研究、共2例急性胰腺炎首次发作的患者，分析显示15%的患者在12个月内诊断为新发糖尿病。急性胰腺炎首次发作后5年，糖尿病发生风险显著增加(RR2.7，95%CI1.9-3.8)。
基础易感因素的处理—对急性胰腺炎患者，除了治疗胰腺炎症及其相关并发症外，处理基础易感因素也很重要。例如，应停用与急性胰腺炎有关的药物。
胆石性胰腺炎—胆石性胰腺炎患者的结石大多会进入十二指肠。然而，少数患者会因结石阻塞胆道或Vater壶腹而导致持续性胆管和胰管梗阻，进而引起急性胰腺炎和胆管炎。
内镜下逆行胰胆管造影—对于胆石性胰腺炎和胆管炎患者，内镜下逆行胰胆管造影(endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP)应在病程早期(入院后24小时内)进行。ERCP的其他指征包括：胆总管梗阻(影像学上可见结石)、胆总管扩张或不伴胆管炎的肝功能检测指标升高。
胆囊切除术—所有胆石性胰腺炎患者，包括已行内镜下括约肌切开术的患者，在恢复后都应行胆囊切除术。
胆泥—一项随机试验中，85例患者在特发性急性胰腺炎首次发作后被分配至腹腔镜胆囊切除术组或保守观察等待组。在中位时间36个月的随访期间，腹腔镜胆囊切除术组的特发性急性胰腺炎复发率显著低于对照组(10%vs30%)。需治疗5例患者才能预防1次特发性急性胰腺炎发作。然而，该研究未通过EUS检测小胆结石或胆泥。39例行胆囊切除术的患者中，有23例(59%)在术中检出了胆结石或胆泥
小结
●急性胰腺炎分为：急性间质水肿性胰腺炎和急性坏死性胰腺炎。轻度急性胰腺炎的特征是无器官功能衰竭，且无局部或全身并发症。中度急性胰腺炎的特征为无器官功能衰竭或有一过性器官功能衰竭(48小时)，和/或有局部并发症。重度急性胰腺炎的特征为1个或多个器官持续性功能衰竭(48小时)。
●初始评估时，临床检查以判断早期液体丢失情况和有无器官功能衰竭，以及确定全身炎症反应综合征(SIRS)评分。除非诊断不明确，否则不推荐在急性胰腺炎患者初次就诊时常规进行腹部CT检查。
●重度急性胰腺炎患者和符合以下1项或多项指标的急性胰腺炎患者需进行监护治疗或ICU治疗：脉搏40次/分或次/分，动脉收缩压80mmHg，或平均动脉压60mmHg，或动脉舒张压mmHg，呼吸频率35次/分，血清钠mmol/L或mmol/L，血清钾2.0mmol/L或7.0mmol/L，血清葡萄糖mg/dL，血清钙15mg/dL，PaOmmHg，pH值7.1或7.7，无尿，昏迷。
●急性胰腺炎的治疗为支持治疗，包括疼痛控制、目标导向性静脉补液(尤其是最初24小时)以及纠正电解质和代谢紊乱。
●腹痛常是急性胰腺炎患者的主要症状。充分的疼痛控制需要静脉给予阿片类药物，例如吗啡和芬太尼，通常采用患者自控镇痛泵给药。
●如果疼痛减轻且炎性标志物减少，患者即可在耐受的情况下早期(24小时内)开始摄入软食。若患者没有肠梗阻的证据，也没有明显的恶心和/或呕吐，最初通常会采用低渣、低脂的软食。对于重度胰腺炎患者，推荐内镜下或放射影像学下放置鼻空肠管并经其给予肠内营养，而不是启用肠外营养。如果48-72小时内未达到目标喂养速度，或重度急性胰腺炎没有缓解，应予以补充性肠外营养。
●若患者首发症状出现72小时后临床恶化，应进行对比增强CT，以评估有无胰腺或胰腺外组织坏死和局部并发症。
●急性胰腺炎的局部并发症包括：急性胰周积液(APFC)、胰腺假性囊肿、急性坏死物积聚(ANC)和包裹性坏死(WON)。虽然APFC和ANC可能在急性胰腺炎发病后4周内就出现，但胰腺假性囊肿和WON通常见于发病4周以后。
●ANC和WON最初都是无菌的，但都可能发生感染。对于胰腺或胰腺外组织坏死的患者，若经过7-10日的住院治疗后病情恶化或没有改善，应怀疑是感染性坏死。对于疑似感染性坏死的患者，建议进行经验性抗生素治疗，而非CT引导下细针抽吸活检(FNA）
●抗生素治疗无效或临床不稳定的感染性坏死患者，行胰腺坏死物清创而非继续保守治疗。
●胆石性胰腺炎患者，推荐在伴有胆管炎时进行早期(24小时)内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)联合括约肌切开)。对于有胆石性胰腺炎或胆泥的患者，只要可进行手术，都应在急性胰腺炎恢复后切除胆囊。
NEnglJMed;20nejm.orgNovember17,
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