81岁老爷爷,因“发热1周”入院,乙肝六项均为阴性,肝穿刺病理提示为炎症性病变。如何对该患者进行诊断治疗?
患者男性,81岁,因“发热1周”于年4月17日入院。患者发热无明显诱因,不伴有其他临床症状,自服清开灵颗粒后仍感发热。3天前急诊科体温最高38.8℃,血白细胞11×/L,中性粒细胞91.8%;血沉36mm/第一小时;降钙素原59.66ng/ml;CRPmg/L;胸部CT平扫示左上肺背段小片状高密度影,考虑为感染;腹部CT平扫示有肝脏囊腺瘤(图1)。予以头孢曲松钠2g每日1次抗感染,拟诊“发热待查:肺部感染?”收入院。
图1腹部CT平扫(年4月14日):肝脏囊腺瘤
既往史:否认糖尿病、高血压、心脏病病史。
入院时查体:T37.7℃,P78次/分,R20次/分,BP/65mmHg,双肺未闻及干湿啰音,心率78次/分,律齐,腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,墨菲征阴性,无肝区叩击痛,移动性浊音阴性,双下肢无水肿。
辅助检查:
血常规:白细胞12×/L↑,中性粒细胞74.8%↑。
尿常规及大便常规正常。
甲流病毒A型流感及B型流感均为阴性。
CRPmg/L↑;降钙素原6.04ng/ml↑。
血生化:总蛋白54.2g/L,白蛋白28.6g/L↓,肾功能、心肌酶谱、电解质均正常。
凝血功能:PT13.5秒,APTT38.7秒,Fbg5.82g/L↑,D-二聚体3.6mg/L。
肿瘤标志物正常。
乙肝六项均为阴性。
治疗经过:予以美罗培南+莫西沙星抗感染及对症支持治疗,患者体温升高,最高体温达38.8℃。
4月23日复查血白细胞15.24×/L,中性粒细胞85.3%;CRP:91.70mg/L;降钙素原0.29ng/ml;尿本-周蛋白阴性;抗核抗体、抗双链DNA阴性,ANA谱3~14项全阴性;抗“O”、类风湿因子正常;免疫球蛋白+补体正常;HIV抗体阴性;咽拭子真菌涂片检查未检见真菌;咽拭子细菌涂片革兰染色示见真菌孢子;血培养阴性;TORCH:巨细胞病毒IgG1.↑,单纯疱疹病毒IgG3.↑,巨细胞病毒IgM、单纯疱疹病毒IgM、风疹病毒IgG和IgM、弓形虫IgG和IgM均正常;抗EB病毒:抗EB病毒衣壳抗体IgG4.73,EB病毒核抗原抗体IgG3.60,抗EB病毒衣壳抗体IgM、抗EB病毒衣抗体IgA、抗EB病毒早期抗体IgG均为阴性。将抗生素换为替考拉宁+头孢哌酮舒巴坦钠,但患者仍有发热,最高体温达40.4℃,无寒战等其他症状。
4月24日复查胸部+全腹部CT平扫示:①左上肺后段小片状高密度影,对比年4月14日老片变化不大;②双侧胸腔少许积液,右肺下叶轻度膨胀不全,对比老片积液有所增加;③肝右叶前段包膜下、肝左叶低密度影,对比年4月14日老片病灶有所增大(图2);④肝内多发囊肿;⑤胆囊内多发结石;⑥双肾多发囊肿;⑦十二指肠憩室可能。上腹部彩超示肝内异常回声,性质待定,大小为7.4cm×5.4cm高回声团;肝囊肿,胆囊结石,胰腺、脾脏未见异常。因复查CT及彩超提示肝脏有一占位,不能排除肝脓肿可能,加用甲硝唑抗感染。
图2腹部CT平扫(年4月24日)肝占位性病变(7.4cm×5.4cm),不能排除肝脓肿
4月27日患者体温降至正常,4月30日复查血常规示WBC7.32×/L,N正常;CRP23.20mg/L;血沉48mm/h;上腹部彩超示肝区占位大小为7.3cm×3.8cm,且为低回声区。继续头孢哌酮钠舒巴坦钠+替考拉宁+甲硝唑抗感染。
5月6日上腹部MRI平扫示:①肝右叶前段包膜下异常信号(图3);②肝左外叶多发异常信号;③肝内多发囊肿;④胆囊内多发结石;⑤双肾多发囊肿。复查上腹部彩超示肝区占位大小为5.7cm×3.5cm,且为低回声区。因患者1周未发热,且替考拉宁及甲硝唑使用近半个月,故试停用替考拉宁+甲硝唑抗感染。仅予头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染。
图3上腹部MRI平扫(T1加权像)(年5月6日)
肝右叶前段包膜下异常信号;肝左外叶多发异常信号
为明确患者发热的病因及肝脏占位的性质,5月8日在B超室行肝脏穿刺活检术。穿刺液需氧菌培养阴性。肝穿刺活检病理示:(肝右叶穿刺、肝右叶组织)炎症性病变。
5月8日晚上开始又出现低热,后体温渐升高,最高体温达39.2℃,将抗生素换为头孢呋辛钠+甲硝唑,5月9日晚患者体温降至正常,并未再出现发热。定期复查肝脏彩超提示肝右叶占位逐渐缩小,5月26日开始将静脉用头孢呋辛钠+甲硝唑改为口服头孢呋辛钠片+甲硝唑,6月10日复查肝脏彩超未见低回声光团,血常规及肝、肾功能正常,CRP及降钙素原正常。
诊断:细菌性肝脓肿。
在整个诊疗过程中需与原发性肝癌、阿米巴性肝脓肿相鉴别。因是老年男性,有发热,乙肝六项均为阴性,肝穿刺病理提示为炎症性病变,既往无阿米巴肠炎、解脓血便等病史,无腹胀、腹痛、腹泻,且经抗感染治疗后患者体温正常,肝脏占位缩小,治疗有效,说明为感染性病灶。可排除原发性肝癌和阿米巴性肝脓肿。
细菌性肝脓肿(pyogenicliverabscesses,PLA)是由致病菌侵入肝脏而引发的肝脏继发性感染。细菌性肝脓肿的发病以青年人为主,近几年其发病年龄有升高趋势,20世纪50~60年代平均发病年龄为41.2岁[1],20世纪80~90年代其发病年龄为47.3岁[2],而年卜晓芬在对例细菌性肝脓肿进行分析后发现其平均患病年龄在(58.04±14.78)岁[3]。而本病例的发病年龄为82岁,明显高于平均患病年龄,故高龄患者虽然发病率低,但仍应警惕有患细菌性肝脓肿的可能。
典型的细菌性肝脓肿是以寒战、高热、右上腹痛为主要表现,可伴有黄疸、咳嗽、胸闷、胸痛、乏力、食欲不振等非特异表现,体征上主要有右上腹压痛或叩击痛。卜晓芬[3]等发现以发热为主要表现的占96.1%,而右上腹痛及右上腹压痛或叩击痛者则仅占30%~35%,发生率较低。而在老年患者中,腹痛的症状及右上腹压痛、叩击痛的发生率则更低,其原因可能为患者就诊时常为疾病的早期,其早期脓肿较小或脓肿位于肝叶深部,未触及肝包膜,故症状缺乏特异性;以及现在抗生素的早期广泛应用使病程延缓发展;另患者年老、反应迟钝或合并糖尿病、高血压等多种基础疾病可导致痛觉、不适感等表现不明显。本病例患者的临床表现就非常不典型,仅有发热,而无腹痛等其他不适,且无右上腹压痛及叩击痛等体征。故如高龄患者出现发热,即使无右上腹痛,仍应警惕有细菌性肝脓肿的可能。
细菌性肝脓肿的常见细菌有肺炎克雷伯菌、链球菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、铜绿假单胞菌等[4],曹锋等[5]对85例老年细菌性肝脓肿的临床特点进行分析后发现,肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌最多见,其次为厌氧菌、铜绿假单胞菌。而且血液、胆汁及脓液细菌培养阳性率低,可能与穿刺前使用抗生素有关,另外可能与未行厌氧菌培养有关。本病例血培养及肝穿刺液培养均为阴性,但因当时条件有限未行厌氧菌培养,不能排除有厌氧菌感染或合并厌氧菌感染的可能,且该患者在治疗过程中,加用甲硝唑治疗有效,也说明有厌氧菌感染或合并厌氧菌感染的可能。
影像学技术主要包括超声、电子计算机体层扫描(
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