中华消化杂志,,40(05)张其良,杨倩,王浩,等.
摘要患者为老年男性，既往有2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、便秘等慢性疾病。主因腹胀、上腹部不适3个月，加重伴腹痛3d入院。3个月前经结肠镜检查确诊为结肠黑变病，未行治疗。入院后腹部CT检查提示结肠气囊肿综合征，予甲硝唑、枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊口服，同时予高压氧治疗，5d后腹痛消失，10d后复查腹部CT示原结肠周围多发气体和部分肠壁气体密度影消失。结肠气囊肿是一种预后良好的少见疾病，结肠黑变病合并结肠气囊肿临床罕见。结肠黑变病可引起肠道蠕动减少、肠壁菲薄、肠道压力升高，可能是结肠气囊肿的诱因之一。
患者男，70岁，主因"腹胀、上腹部不适3个月，加重伴腹痛3d"于年3月28日入院。患者有便秘病史10余年，近3年口服"黑豆茸"协助排便，3个月前结肠镜检查示结肠黑变病、结肠息肉(图1)，未经治疗，未停用"黑豆茸"；糖尿病史15年，3次/d口服阿卡波糖50mg、二甲双胍0.5g和瑞格列奈1mg治疗，未规律监测血糖；高血压病史20年，血压控制良好；冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛病史5年；前列腺增生病史；年接受腹腔镜胆囊切除术，年因慢性胰腺炎、胰管结石接受胰管切开取石、胰管空肠Roux-Y吻合术。入院体格检查：一般情况良好，心、肺未见明显异常，腹部饱满，腹壁稍韧，脐周轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/min，未闻及高调肠鸣音和气过水声，双下肢无水肿。实验室检查：血常规、尿常规、粪便常规、血糖、血脂、电解质、肝肾功能、心肌酶、肌钙蛋白、凝血功能4项、肿瘤标志物均未见明显异常。腹部CT平扫＋增强检查示乙状结肠、结肠左曲、横结肠、结肠右曲周围多发气体，部分肠壁气肿，腹腔游离气(图2A)；慢性胰腺炎改变。诊断：结肠气囊肿综合征，气腹征；便秘；结肠黑变病；2型糖尿病；冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛，心律失常，完全右束支传导阻滞，心功能2级；高血压；结肠多发息肉；前列腺增生症；胆囊切除术后；慢性胰腺炎术后。诊断明确后予甲硝唑0.2g(3次/d，治疗7d)、枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊mg(3次/d)、聚乙二醇散10g(2次/d)、乳果糖10mL(3次/d)，同时行高压氧治疗(压力为2.5个大气压，(2h/d，治疗10d)。经上述治疗后，患者腹痛症状明显缓解，5d后腹痛消失。治疗10d后复查腹部CT示原乙状结肠、横结肠、结肠右曲周围多发气体和部分肠壁气体密度影消失(图2B)，于年4月14日出院。图1结肠镜检查示结肠弥漫性豹斑样色素沉着，并见最大径约0.4cm的山田Ⅱ型息肉样隆起
图2治疗前后计算机断层扫描检查结果 A 结肠周围多发气体，部分肠壁气肿(箭头所示)，腹腔游离气体(三角形所示) B 治疗10d后，结肠周围多发气体，部分肠壁气体密度影消失
讨论结肠气囊肿以肠黏膜下层和浆膜下充气囊肿为特征性表现，是一种罕见病，发病率为0.03%，可以发生在任何年龄[]。其发病原因和机制不详，目前被广泛接受的理论包括机械学说、感染学说和营养失调学说，但都不能独立解释所有结肠气囊肿发生的原因和机制。Braumann等[]认为可能病因为基础病变引起肠腔内压力升高、黏膜受损导致肠腔内产气细菌进入肠壁形成气囊肿。结肠黑变病是结肠黏膜固有层中巨噬细胞内色素聚集的一种以黏膜色素沉着为特征的非炎症性疾病，但病因、发病机制尚不清楚，多见于便秘和长期服用含蒽醌苷类药物的患者。含蒽醌苷类泻药进入体内后，被肠道细菌分解，产生一种活性衍生物大黄酸，引起肠黏膜的损伤并导致肠黏膜细胞凋亡，这些脱落细胞或损伤的细胞器被巨噬细胞自噬溶酶体吞噬，消化成残余的脂褐素，当大量的细胞被破坏后就表现出肠黏膜特征性色素沉着[]。于洪波等[]回顾性分析了例肠镜检查患者的病历资料，诊断结肠黑变病例，其中93.4%的患者有便秘和长期服用蒽醌苷类泻药病史，服药时间为3个月至40年。纪小龙等[]发现结肠黑变病病变部位的上皮细胞线粒体内出现小圆形、致密、深染物质，这些发现支持结肠黑变病是一种与机体组织细胞衰老有关的疾病。结肠黑变病导致细胞线粒体损伤，可影响病变部位能量代谢，导致肠蠕动减弱；严重的结肠黑变病可出现黑褐色豹纹样改变，肠道蠕动基本消失，肠壁菲薄，肠道保持高压力状态。目前关于结肠黑变病与结肠气囊肿之间的关系不是十分明确。本例患者长期便秘，入院前3个月结肠镜检查显示结肠黑变病，未经治疗，未停用蒽醌苷类泻物，不排除病变部位肠蠕动减弱、肠壁变薄、长期保持肠腔内高压，从而诱发结肠气囊肿可能。
结肠气囊肿患者的临床表现缺乏特异性，可以无症状或表现为非特异性症状，如腹痛、腹胀、便秘、便血、腹部不适等[，严重者可以表现为肠梗阻，并发穿孔可以出现腹膜刺激征，气腹时可以出现腹部膨隆，但无腹膜刺激征。本例患者也合并无腹膜刺激征的少量气腹。由于临床少见，加之缺乏特异性临床表现，结肠气囊肿的诊断比较困难。既往诊断主要靠X线摄片，但有局限性，有时不易与结肠多发息肉等疾进行鉴别。结肠镜检查对结肠气囊肿的诊断价值优于X线摄片。本例患者结肠气囊肿病变范围广泛，经腹部增强CT检查明确诊断。
对于无明显症状的结肠气囊肿患者可行临床观察，无需特殊治疗；对于有症状者提倡内科保守治疗或内镜下治疗；结肠气囊肿致肠梗阻发生且内科和内镜下治疗无效者，可选择外科手术治疗。高压氧对有症状的结肠气囊肿治愈率高，没有明显不良反应[]。一方面，高浓度氧可弥散入气囊泡以置换囊泡中非氧气体；另一方面，可控制厌氧性产气荚膜菌感染。本例患者采取高压氧舱治疗，并予以甲硝唑抗厌氧菌，枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊补充益生菌，患者症状迅速缓解。
总之，结肠气囊肿是一种预后良好的少见疾病，结肠黑变病合并结肠气囊肿更是罕见。结肠黑变病引起肠道蠕动减少、肠壁菲薄、肠道压力升高，可能是导致结肠气囊肿的原因之一。
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