WHO5消化系统胰腺实性假乳头状肿瘤

张福志

定义：

胰腺实性假乳头状肿瘤（SPN）是一种低度恶性胰腺肿瘤，由粘附性差的上皮细胞组成，形成的实性和假乳头状结构，缺乏特定的胰腺上皮分化。

ICD-O编码：

/3实性假乳头状肿瘤

相关术语：

可接受：实性假乳头状瘤；实性囊性肿瘤；乳头状囊性肿瘤；实性和乳头状上皮肿瘤；Frantz肿瘤。流行病学：

SPN很罕见，占所有外分泌胰腺肿瘤的0.9–2.7％，仅囊性肿瘤的5％，没有明显的种族趋向。

病因：

在家族性腺瘤性息肉病中报道的病例很少。

发病机制：

明显的性别和年龄分布提示了激素的作用，但迄今为止尚未发现与内分泌失调的关系。CTNNB1（编码β-catenin）的体细胞突变很可能在早期发生，导致丧失了蛋白质其在细胞膜上的粘附分子的功能，可能是导致肿瘤细胞发生典型的spn的原因之一。因为在卵巢和睾丸中也描述了与胰腺中SPN相同的SPN，产生SPN的细胞可能发生在生殖脊中，并可能在胚胎发生过程中转移到胰腺实质中。

突变导致β-catenin蛋白逃逸到胞浆内磷酸化，并与细胞核中的T细胞转录因子/淋巴增强剂结合因子形成复合物，如所示β-catenin的核表达。该复合物激活癌基因如MYC和CCND1的转录，并激活WNT/β-catenin信号通路。尽管这种激活会增加其他肿瘤的增殖，但在SPN中，信号级联似乎被一个至今尚未解释的p21和p27的过度表达所中断，导致了一个非常低的增殖率。基因表达研究揭示了一个不同于导管腺癌或神经内分泌肿瘤的表达谱，并且证实了wnt/β-catenin和Notch信号通路的参与。

亚型

实性假乳头状肿瘤伴高级别癌（/3）

部位：

SPN好发生于胰尾。胰外组织、卵巢和睾丸中有胰外SPN的报道。

临床表现：

它们主要发生在青春期的女孩和年轻妇女中（90％）（平均年龄：28岁；范围：7–79岁），在男性中很少见（平均年龄：35岁；范围：25–72岁），并且在40岁以下的患者中占所有胰腺肿瘤的30％。

SPN通常是通过影像偶然发现的，或伴有腹部不适和疼痛。腹部创伤后肿瘤内出血可产生急腹症。所有已知的肿瘤标记物都是正常的，且肿瘤与功能性内分泌综合征无关。诊断通过影像学检查（超声，CT，MRI）确定，该影像学显示界限清楚，可变的实性和假性囊性肿块，偶有钙化。

大体：

SPN是孤立的、圆形的、边界清楚的肿瘤（平均大小：8–10cm；范围：0.5–25.0cm），通常具有一些小的实心区域，大面积的坏死区域和较大的假性囊性间隙。肿瘤壁可能有钙化。肿瘤很少延伸到十二指肠壁或其他邻近结构。

组织病理学

实性和假性乳头状结构合并有不同程度的出血和假性囊肿。实性肿瘤成分类似NEN，由粘附在透明化或粘液样纤维血管条索上的粘附性差的单形性细胞组成。假乳头是当肿瘤细胞从纤维血管轴心上分离出来时形成的。胆固醇晶体被异物巨细胞、泡沫状组织细胞包围，可出现钙化甚至骨化。肿瘤通常边界清楚，但可局限性浸润周围的胰腺组织，包裹腺泡细胞和胰岛。罕见血管和神经浸润。

肿瘤细胞嗜酸性或空泡化，常含有小的PASD阳性透明小球。在超微结构水平上，这些小球相当于α1-抗胰蛋白酶颗粒，其内容物可分解成囊泡和脂滴。糖原不明显，粘蛋白缺乏。

圆形至椭圆形的细胞核通常具有核沟或锯齿状，染色质细腻并分散，没有明显的核仁。偶尔可出现奇异的细胞核。核分裂并不常见。转移瘤与原发肿瘤在形态学上大致相同，但细胞可能更多形性和核分裂像。

伴有高度恶性转化病灶的SPN被认为是一种组织学亚型。这些SPN在临床上极具浸润性，其特征是弥漫性细胞片具有明显的核异型性以及丰富的核分裂。

SPN总是显示β-catenin的核/细胞质表达，通常还有E-cadherin表达。肿瘤细胞还表达cyclinD1、vimentin、PR、CD10、CD99(斑点样)、CD56、claudin-5、claudin-7和1-抗胰蛋白酶。CK在30-70%的病例中阳性，这取决于抗原修复的方法。多达50%的SPN表达KIT(CD)，但没有KIT突变。突触素和神经元特异性烯醇化酶可局部阳性。肿瘤通常CgA阴性，胰蛋白酶和癌胚抗原阴性。

实性SPN可以模拟分化良好的NENs或腺泡细胞癌。在这些病例中，诊断是通过核表达β-catenin和嗜铬粒蛋白A，胰蛋白酶和/或BCL10的标记缺失来诊断。

必要的诊断标准：

基本的：特征性年龄段和性别；实性、乳头状和囊性结构；β-catenin的阳性细胞核和细胞质染色。

辅助：胆固醇结晶，肉芽肿反应，PAS阳性透明小球。

预后

局限性、转移性和复发性疾病的长期预后通常很好，在完全手术切除后有很长的无病期。

只有少数患者死于转移性SPN，大多数患者的肿瘤中含有未分化的成分。

神经浸润、血管浸润和/或周围组织深浸润不能预测转移行为。因此，所有的SPN目前都被归类为低度恶性肿瘤。然而，有研究表明，老年患者比年轻患者表现更差，有非整倍体DNA含量的肿瘤患者比有二倍体肿瘤患者表现更差，核分裂计数增加和肿瘤的某些核特征(如平均核直径和大小)与转移率有关。

嗜酸性透明小球。

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