述评超声内镜技术引领胰腺疾病的精准诊疗

中国实用内科杂志

实至名归用者为尚

来源：中国实用内科杂志（ID：zgsynkzz）作者：杨帆，杨飞，孙思予作者单位：中国医院本文刊登于《中国实用内科杂志》年第41卷第5期述评栏目基金项目：国家重点研发计划（YFC）；辽宁省中央引导地方科技发展专项（）；中国博士后基金面上项目（MZX）；辽宁省博士科研启动基金计划项目（-BS-）；沈阳市科技计划专项（19--4-）DOI：10./j.nk050101引用本文：杨帆，杨飞，孙思予.超声内镜技术引领胰腺疾病的精准诊疗[J].中国实用内科杂志,,41(5):-.摘要：随着分子病理学和针对特定基因改变的治疗方法发展，对胰腺疾病分子改变的认识越来越受到重视，其有助于对患者的预后和特定治疗的反应进行区分。手术切除的样本是DNA、RNA等遗传信息的主要来源，但只能代表少数（20%）的胰腺癌患者，因为大多数胰腺疾病无需手术，且大多数胰腺癌患者发现即晚期，无法行手术治疗。因此，一种新的胰腺患病组织获取和分析的方法对于开发临床应用的分子标志物至关重要。内镜超声引导下细针穿刺术可以精准地将穿刺针刺至胰腺病变，通过细针穿刺抽取进行组织学、细胞学及基因学检查，以引领胰腺疾病的精准诊疗。随着穿刺针及高通量测序技术的不断发展，这项技术能够获得大量高质量的胰腺组织，不仅可用于诊断，也可用于基因突变和转录组评估以及进行原代细胞或组织培养，进而指导临床个体化治疗。文章阐述了内镜超声引导下细针穿刺术获取胰腺样本进行分子诊断的进展，以及它在疾病模型（如异种移植或类器官等）开发中的应用。关键词：超声内镜；胰腺疾病；精准诊疗胰腺疾病的良恶性鉴别单纯靠影像学诊断特异性较差，超声内镜（endoscopicultrasound，EUS）虽然被认为是目前检查胰腺微小病变最灵敏的影像学手段，可以发现仅2mm的病变，但单纯应用EUS有时往往难于区分恶性肿块或炎性肿块，EUS引导下细针抽吸术（EUS-guidedfineneedleaspiration，EUS-FNA）和EUS引导下细针活检术（EUS-guidedfineneedlebiopsy，EUS-FNB）应运而生，在EUS引导下插入的19G~25G穿刺针通过消化道获得胰腺病变的组织和细胞进行病理诊断。最近的一项Meta分析（包括前瞻性、随机对照试验和回顾性研究）表明，EUS-FNB和EUS-FNA在胰腺疾病诊断灵敏度和准确性方面没有显著差异，但EUS-FNB能够提供更多组织。目前研究认为，EUS-FNA是胰腺实性病变病理诊断的首选方法，通过EUS-FNA，可以精准区分并诊断慢性胰腺炎、自身免疫性胰腺炎、胰腺导管腺癌、胰腺淋巴瘤和不常见的胰腺肿瘤（如腺泡细胞癌），其诊断敏感度及特异度分别为85%~89%和96%~99%，并发症发生率（0.98%）和病死率（0.02%）较低[1]。尤其配合快速现场病理评估（rapidon-siteevaluation，ROSE），可以减少取材不足或多次穿刺的情况，绝大多数研究认为，EUS-FNA联合ROSE可以提高胰腺实性病变的诊断率[1]。近年来，随着胰腺癌新辅助治疗及联合化疗方案的出现，使得患者在胰腺癌各阶段的生存率提高，因此，需要通过与胰腺癌发生和发展相关的分子变化来反映患者预后以及对各种疗法的可能反应，“精准医学”时代，EUS在管理胰腺癌在内的多种胰腺疾病方面的作用已从单纯诊断疾病、分期和提供诊断组织，转向获取组织以获得疾病相关的分子特性为个体选择最合适的治疗方法。本文现就EUS技术如何引领胰腺疾病的精准诊断、精准预估和精准治疗做一述评。1EUS技术精准诊断胰腺疾病既往手术切除获得胰腺组织，尤其是胰腺癌组织进行基因检测是惟一的手段，但因为大多数胰腺癌患者无法行手术切除，那么利用EUS-FNA获得的样本成为几乎惟一的微创方法，但EUS-FNA由于获得的组织或细胞量较少，无法提取足够量的DNA或RNA，即便是提取成功，既往的扩增技术，如实时荧光定量聚合酶链式反应（quantitativerealtimepolymerasechainreaction，qRT-PCR）、基因芯片等技术无法充分扩增目标分子，导致利用EUS-FNA进行胰腺疾病分子诊断的研究结论不一。2代高通量测序技术（next-generationsequencing，NGS）的开发和高速发展提供了新的手段，NGS检测微量DNA和RNA的灵敏度较高，而且能同时检测多种基因，因此可以用于分析少量组织或细胞样本中的DNA和RNA突变以协助精准诊疗，研究认为EUS-FNA样本可作为手术切除标本的替代，通过NGS发现，EUS-FNA样本与作为参考标准的手术切除标本在遗传信息上具有高度一致性。Valero等[2]将术前EUS-FNA标本和手术切除标本分别进行NGS，结果发现所有存在的驱动基因的一致性为%。Gleeson等[3]通过NGS评估了EUS-FNA样本与手术切除标本之间的多基因突变一致性，发现83%的病例具有绝对一致性。大约90%的胰腺癌是胰腺导管腺癌，在超过95%的胰腺导管腺癌患者均发现KRAS基因的突变。Trisolini等[4]通过qR-PCR检测89例在EUSFNA样品的KRAS突变，证实诊断胰腺导管腺癌的灵敏度和特异度分别为90.2%和%，而Kameta等[5]利用EUS-FNA联合NGS分析样本中的KRAS突变，将胰腺导管腺癌的诊断灵敏度提升至96%，特异度为%。利用此项技术检测其他胰腺癌相关突变基因，如TP53、CDKN2A/B、SMAD4和PTEN等也被陆续报道。Dreyer等[6]使用EUS-FNB样本联合NGS对42例胰腺疾病患者的54个基因进行了检测，揭示KRAS（93%）、GNAS（14%）、TP53（78%）、CDKN2A（34%）、SMAD4（32%）、BRCA1（6%）、ATM（12%）和BRAF（12%）的突变。deBiase等[7]的研究表明EUS-FNA联合NGS可以提高胰腺病变确诊的敏感度，而不会降低特异度。目前的研究认为EUS-FNA联合NGS基因突变分析诊断胰腺实性病变的诊断准确率为60%~%[4-7]。胰腺囊性病变（pancreaticcysticlesions，PCL）的CT诊断敏感度不足70%，MRI因可以更好显示胰管交通关系比CT诊断率略有提高，但仍无法明确疾病性质，区分胰腺囊性病变的性质对于医疗决策至关重要，既要避免良性病变的过度治疗，又要对潜在恶性病变积极干预。EUS可以显示病灶形态特征，其诊断PCL的准确率可达82%~96%，EUS-FNA吸取囊液进行生化[淀粉酶、癌胚抗原(CEA）、糖类抗原(CA）19-9检测]、细胞学（基因突变检测）和黏滞度等的检测可以显著提高诊断率。囊液中淀粉酶水平高低可以区分胰腺假性囊肿和其他囊性病变；CEA的测定有助于诊断黏液性囊肿，其临界值μg/L，诊断准确率达80%，但CEA水平并不能诊断恶性。囊液细胞学对恶性囊性病变的诊断特异度很高，但由于获得的细胞少，其敏感度较差。利用EUS-FNA联合NGS可以显著提升PCL的诊断率。研究表明，黏液性囊腺瘤（MCN）及导管内乳头状黏液瘤（IPMN）中可以检测到KRAS基因突变，GNAS基因突变检测尤其对IPMN特异，VHL突变对浆液性囊腺瘤（serouscysticneoplasms，SCA）具有高度特异性[8]。相关研究也发现TP53、PIK3CA和PTEN等基因的突变与黏液性囊肿进展（高度不典型增生或浸润性癌）相关，诊断敏感度91%，特异度为97%。就总体而言，EUS-FNA联合NGS基因突变分析区分PCL的敏感度为90%~%，特异度为92%~98%[8]。明确胰腺恶性病变的早期转移对疾病预后至关重要。肿瘤细胞可以渗入血管系统并出现在外周血中，通过捕获和识别这种循环肿瘤细胞（circulatingtumorcells，CTC）可以较早发现肿瘤的转移。胰腺静脉汇入门静脉系统，因此门静脉系统成为胰腺癌CTC的潜在聚集处。Catenacci等[9]证明经肝进行门静脉EUS-FNA穿刺抽吸是安全的，并且可以得到数量可观的CTC（约个CTC/7.5mL血液）。联合NGS发现这些CTC包含与术后切除淋巴结相同的分子突变。随后，该团队报道门静脉CTC（PV-CTC）的数量与胰腺癌的转移状态相关[9-10]。其他研究已经证实了根据PV-CTC数量预测胰腺癌分期的作用[10-11]。基于EUS-FNA的PVCTC研究可以早期发现胰腺癌转移，能够精准指导治疗策略。近年来，微小RNA（microRNA、miRNA、miRNA）引起了越来越多的

转载请注明：http://www.yixiannanzhong.com/jxyxnzzz/9172.html