勾善淼，殷涛，熊炯炘，等．新型冠状病毒肺炎疫情下胰腺外科患者诊疗及感染防控策略探讨[J]．中华外科杂志，(-02-28)．DOI:10./cma.j.cn-0224-．[网络预发表]．
新型冠状病毒肺炎疫情下胰腺外科患者诊疗及感染防控策略探讨勾善淼 殷涛 熊炯炘 彭涛 李瑶 吴河水
｛华中科技大学同医院胰腺外科｝
年12月以来，湖北省省武汉市陆续发现了多例新型冠状病毒（-nCoV）肺炎患者，随着疫情的蔓延，我国其他地区及境外也相继发现了此类病例[1]。流行病学调查结果显示，人群对新型冠状病毒普遍易感，潜伏期1~14d，多为3~7d。该病的传染源主要为被感染者，包括无症状感染者，主要传播途径为经呼吸道飞沫传播和密切接触传播，在相对封闭且长时间暴露于高浓度气溶胶环境时存在经气溶胶传播的可能[2]。该病作为急性呼吸道传染病已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理[3]。年2月11日，WHO将由新型冠状病毒（-nCoV）引发的疾病正式命名为COVID-19。年2月21日，国家卫生健康委员会将“新型冠状病毒肺炎”英文名修改为与WHO一致，中文名不变[4]。截至年2月26日24时，我国已累计确诊新型冠状病毒肺炎例，累计死亡例，其中武汉市累计确诊例，累计死亡例[5]。
我院是武汉市收治重症新型冠状病医院之一，开放收治重症新型冠状病毒肺炎患者床位余张，同时也是武汉市三所收治非新型冠状病毒医院之一。自疫情发生以来，我科发生4例新型冠状病毒院内感染，本文将结合我科新型冠状病毒肺炎防控的现状及新型冠状病毒的流行病学特点，对新型冠状病毒肺炎疫情下胰腺外科患者诊疗活动的开展以及感染防控进行初步的探讨，以期为逐步恢复正常医疗秩序进行准备，也为其他地区医疗机构进行新型冠状病毒肺炎防护提供参考。
临床资料一、病例资料
我科共筛查诊治4例合并新型冠状病毒肺炎的胰腺疾病住院患者，同时2名陪护家属因发热被要求至发热门诊就诊。患者与陪护家属发生的疑似感染或感染相关事件时间线见图1。4例患者在入院时均行胸部正位X线片检查，无肺部影像学改变；均无呼吸道症状；1例患者因胆道感染入院时存在发热。4例患者入院至出现新型冠状病毒肺炎临床表现的时间间隔分别为38、18、19、15d，超过一个隔离期（14d）。
例1，男性，50岁，因“上腹痛2周，伴发热、黄疸”于年12月23日入院。患者于年11月23日因“局部进展期胰腺癌、梗阻性黄疸”在我院行胆肠+胃肠旁路+腹腔神经丛阻滞术。2周前无明显诱因出现上腹痛，伴发热、黄疸，体温最高39.0℃，门诊CT检查结果显示：（1）肺部多发结节，考虑转移灶；（2）胰腺肿块较前增大，胆管受累；（3）肝脏2、6段结节，考虑为转移灶。遂以“胰腺癌多发转移，梗阻性黄疸，急性胆管炎”收治。入院后年12月24日行经皮肝穿胆道置管引流术，术后因第1天患者出现下肢水肿，超声检查结果示右下肢深静脉血栓形成，未能按计划出院，血管外科会诊后继续住院抗凝治疗（低分子肝素U静脉滴注，1次/12h）至转隔离病房。年1月30日患者出现发热伴干咳，体温最高38.8℃，1月31日行肺部CT检查提示病毒性肺炎可能，2月1日行咽拭子-nCoV核酸检测，2月2日确诊为新型冠状病毒肺炎转至感染隔离病房按新型冠状病毒肺炎治疗，同时继续抗凝治疗下肢静脉血栓。2月23日因呼吸功能衰竭死亡。
例2，女性，51岁，因“上腹痛5d，加重1d”入院。患者于年1月7日因上腹痛伴恶心、医院就诊，行相关检查提示重症急性胰腺炎，经治疗无明显好转，遂于年1月12日以“重症急性胰腺炎，胆囊结石”收入我院治疗，入院后给予保守治疗，一般状况好转。年1月30日患者出现发热，伴咳嗽、咳痰，体温最高39.0℃，1月31日行肺部CT检查提示病毒性肺炎可能。2月1日行咽拭子-nCoV核酸检测，2月2日确诊新型冠状病毒肺炎并转至感染隔离病房按新型冠状病毒肺炎治疗，治疗期间胰腺炎状况稳定，未行特殊治疗。2月20日新型冠状病毒肺炎治愈出院，出院时患者胰腺假性囊肿形成。
例3，男性，46岁，因“十二指肠壶腹部肿瘤”于年1月13日入院。患者外院影像学检查结果提示十二指肠壶腹部肿瘤，门诊以“十二指肠壶腹部肿瘤”收治。年1月16日患者接受腹腔镜下胰十二指肠切除术，术后病理检查结果显示十二指肠壶腹部腺癌。患者术后恢复顺利，无并发症发生，因武汉封城无法出院。患者2月1日出现发热，最高达38.6℃，无明显呼吸道症状；2月2日行肺部CT检查，结果提示病毒性肺炎可能；2月3日行咽拭子-nCoV核酸检测，同日确诊为新型冠状病毒肺炎，医院继续治疗。2月16日治愈出院。
例4，男性，87岁，因“腹痛1d”于年1月23日入院。门诊以“晚期肿瘤，急性非ST抬高型心肌梗死，心力衰竭KillipⅢ级，帕金森病”收治。患者2月7日出现发热，伴鼻塞、咳嗽，体温最高37.8℃。2月8日行肺部CT检查，结果提示病毒性肺炎可能。2月9日行咽拭子-nCoV核酸检测，同日确诊新型冠状病毒肺炎转至感染隔离病房按新型冠状病毒肺炎治疗，目前仍在治疗中。
二、防护策略
自年1月31日有患者确定为新型冠状病毒肺炎疑似病例后，我科即按照以下措施进行防护。
（一）病区一般防护
病区出现疑似新型冠状病毒肺炎感染病例（年1月31日）后，病区的一般防护措施更新如下。
1.患者收治筛查：所有新收入院患者均在急诊完成肺部CT平扫，如有异常加做咽拭子-nCoV核酸检测，排除新型冠状病毒感染后收治入院。
2.住院患者及陪护家属管理：单间收治，调整患者房间安排，每间房间仅收治1例患者，同时每例患者限一名陪护人员。陪护人员必须无呼吸道与消化道症状，每天对陪护人员进行2次体温监测，若发现异常立即要求至发热门诊就诊并更换陪护人员。通过入科教育方式强调患者及陪护人员主要在病室内活动，减少患者及陪护人员进入病区公共区域频率。
3．医务人员防护：严格按一级防护要求实施防护，穿工作服及一次性隔离衣，口罩选择一次性外科口罩或外科防护口罩。
4．病区消毒：病房每天至少2次开窗自然通风，每次不能少于1h。治疗室每天紫外线消毒2次；有发热、呼吸道症状和（或）消化道症状的患者需在治疗室进行操作（中心静脉穿刺置管、腹腔或胸腔穿刺置管、腹膜后穿刺置管、换药等），操作完成后立即进行紫外线消毒。病区地面用有效含氯浓度mg/L的消毒液喷洒消毒，每天2次。病房内患者高频接触的物品表面用有效含氯浓度mg/L的消毒液擦拭消毒。体温计、听诊器、血压计等医疗器具和物品使用后用75%乙醇擦拭消毒2次。
5．新型冠状病毒肺炎疑似和确诊患者污物处理：对疑似和确诊患者使用后的床单、被罩等纺织物，使用双层黄色垃圾袋密封，贴上“-nCoV”标识，交被服库统一消毒清洗，并做好交接记录。对疑似和确诊患者使用后的一次性物品、呕吐物和粪便均使用双层黄色垃圾袋密封，并贴上“-nCoV”标识，按感染性医疗废物处理。
（二）有创操作的防护
胰腺外科涉及的有创操作按暴露风险可大体分为三类：（1）中心静脉穿刺置管、经皮胸腔或腹腔穿刺引流、经皮腹膜后穿刺引流及经皮肝穿胆道置管引流（percutaneoustranshepaticcholangialdrainage，PTCD）；（2）经内镜逆行胰胆管造影（endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP）及相关操作；（3）手术。进行以上三类操作的人员对新型冠状病毒的职业暴露风险依次增大，本中心对上述操作措施的防护策略如下。
1．中心静脉穿刺置管、经皮胸腔或腹腔穿刺引流、经皮腹膜后穿刺引流在病区内完成，操作人员按一级防护要求防护；PTCD在介入手术室完成，操作人员按一级防护要求防护。
2．尽量避免ERCP操作，梗阻性黄疸等减黄优先选择PTCD等操作。对不可替代的ERCP操作，操作人员按二级防护要求防护，口罩选择医用防护口罩，同时加戴护目镜或面屏，穿防护服。
3．手术麻醉方式选择的顺序分别为局部麻醉、硬膜外麻醉与全身麻醉。腹膜后微创胰腺坏死组织清除术等手术尽量选择局部麻醉或硬膜外麻醉，但绝大多数胰腺手术需全身麻醉完成。局部麻醉或硬膜外麻醉手术的操作人员按一级防护要求防护，全身麻醉手术的操作人员按二级防护要求防护。
三、防护措施效果
自实施以上防护措施后，我科收治22例住院治疗患者。其中行中心静脉穿刺置管术2例，经皮胸腔或腹腔穿刺引流2例，经皮腹膜后穿刺引流2例，经皮胆囊穿刺引流1例，开放手术治疗1例。其中1例经皮腹膜后穿刺患者在操作时患者存在低氧血症，-nCoV核酸检测结果未出；1例开放手术为急诊手术，手术时患者高热，肺部无病毒性肺炎改变，-nCoV核酸检测结果未出；上述2例患者术后回报-nCoV核酸检测阴性，最终均排除新型冠状病毒肺炎。
最后1例感染患者2月9日转至感染隔离病房继续治疗后，截至2月26日已超过一个隔离期（14d），我科未再发生患者感染事件，整个疫情期间未发生有创操作人员感染事件。
讨论新型冠状病毒肺炎的暴发对我国的经济生活造成了严重的影响，其影响对于武汉市的医疗系统来说尤为严重。自疫情暴发以来，武汉市乃至全国的医疗资源大量消耗在新型冠状病毒肺炎的救治上[6]。然而，除了新型冠状病毒肺炎外，还有大量的其他疾病患者需要救治，因此，在新型冠状病毒肺炎疫情下如何展开其他疾病的救治、如何逐步有序地开展正常的医疗活动是医务工作者，特别是湖北省尤其是武汉市的医务工作者所面临的严峻问题。相比于平时，我们在开展对非新型冠状病毒肺炎患者的救治时，还要考虑到防护的问题：既要在诊疗过程中制定合理的流程，又要在这个医疗物资相对短缺的特殊时期，为患者和医务工作者提供足够的保护且不过度消耗医疗资源，这是我们面临的两个最现实的问题。
我科在疫情初期即已严格执行医护人员的防护，并对患者及陪护人员进行健康教育并发放口罩，然而仍有4例住院患者院内感染新型冠状病毒肺炎，并且发生时间均在患者入院后的14d以上，患者在入院前即已感染新型冠状病毒肺炎的可能性较小。分析其感染原因，由陪护人员输入病毒可能最高。相对于医务人员，患者和陪护人员的依从性相对较差，不能严格执行医务人员对其的健康教育建议，增加了由陪护人员输入病毒的风险。因而在科内发生患者感染新型冠状病毒肺炎后，我们立即对病房管理制度进行重新修订。对非隔离病房按隔离病房进行三区两通道式改建不具操作性，我们主要通过严格实施单间收治患者、加强病区消毒措施与强化陪护管理策略来降低患者感染风险。自我科最后1例感染新型冠状病毒肺炎的患者转出病区至今已逾14d，病区新型冠状病毒感染患者未再增加。
在胰腺外科的常规诊疗活动中，有创操作发生职业暴露的风险高。对于中心静脉穿刺置管、经皮胸腔或腹腔穿刺引流、经皮腹膜后穿刺引流和PTCD等局部麻醉下的操作来说，职业暴露的风险相对较低。但ERCP操作时因患者呼气会对操作者造成较高的暴露风险，因而能够避免的ERCP操作均建议选择替代方案。全身麻醉下的手术是胰腺外科职业暴露风险最高的操作，麻醉插管和呼吸机支持呼吸的过程中因为气道开放，患者呼出的气体易形成气溶胶，大大增加了参与手术人员的暴露风险，是医务人员职业防护的重中之重[7]。因武汉位于此次疫情的中心，武汉所有人群均具有新型冠状病毒肺炎流行病学史；而且新型冠状病毒感染后潜伏期可长达14d，一定不能因患者术前肺部CT检查结果提示正常而忽略职业防护。在发生中东呼吸综合征疫情时，韩国报道对有中东呼吸综合征接触史而无症状的患者进行手术时，将口罩升级为N95口罩并佩戴护目镜，术后未发生医务人员感染[8]，我们推测在全身麻醉下的手术时，医务人员进行二级防护后发生职业暴露的风险较低。目前胰腺外科手术大体分为开放手术和微创手术。新型冠状病毒肺炎患者的病毒主要存在于呼吸道，但部分患者消化道内也存在滴度较高的病毒。对于需要开放消化道的手术如胰十二指肠切除术，若患者感染了新型冠状病毒肺炎，理论上微创手术所需的二氧化碳气腹会增加将病毒带入空气中形成气溶胶的风险。然而对于无症状且肺部CT检查结果提示正常的患者，我们认为实施微创手术不会增加医务工作者的暴露风险，微创手术仍然可以实施。我们按前述的防护措施下进行胰腺疾病的有创治疗，期间无参与操作的人员被感染。
目前我们对已确诊的新型冠状病毒肺炎患者采取隔离病房管理，外科医师会诊手术的方式进行救治，外科病区不参与患者管理。患者如需急诊手术，则由外科医师实施，实施过程中严格按三级防护要求进行防护，需要佩戴外科防护口罩、面屏，穿鞋套、防护服，防护服外穿一次性手术衣，戴双层手套，术后患者仍转至隔离病房管理，具体防护措施与建议可参见《新型冠状病毒肺炎背景下普通外科诊疗防控工作建议》一文的手术防护部分[9]。
在党中央的正确领导下，在全体医务人员的共同努力下，我们一定能够战胜新型冠状病毒肺炎的疫情。但目前武汉的医疗系统面临的情况前所未见，处理措施并无前例可循。因而我们在逐步恢复正常医疗秩序的过程中采取边探索边实施改进的策略，希望我们的经验能为全国同行提供一些参考，也敬请各位同道进行指正。最后，我们向支援湖北抗疫的全国同道表示最真挚的感谢！
参考文献（在框内滑动手指即可浏览）
[1]HuangC，WangY，LiX，etal.ClinicalfeaturesofpatientsinfectedwithnovelcoronavirusinWuhan，China[J].Lancet，，():-.DOI:10./S-(20)-5.
[2]国家卫生健康委办公厅，国家中医药管理局办公室.新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）[EB/OL].(-02-18)[-02-20].
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