近年来随着MRI增强CT等检查方法的普及，越来越多的患者因存在腹部不适等症状或因其他目的进行腹部影像学检查时发现胰腺囊性病变。相信有许多同行在面对此类情况时常常会心存疑惑，如哪一类胰腺囊性病变是否需要进一步检查？是否应该外科手术？应该选择什么样的检查方式？多长时间随访一次？等等。
近日，美国胃肠病协会（ACG，AmericanCollegeofGastroenterology）发布了年的胰腺囊性病变诊断和治疗的临床指南，本文在第一时间对指南进行了简要解读，以期能够为大家的疑惑提供一定帮助。
胰腺囊性病变常常为无意中被发现，胰腺囊性病变在无症状人群中的发生率约2.4%-13.5%，随年龄增长发病率增高。胰腺囊性病变可分为几大类，其中有部分病变类型有恶变倾向，但最终转化为胰腺恶性肿瘤的概率较低。目前，根治胰腺囊性病变的唯一方法为外科手术，但手术方式复杂，代价高昂，且存在一定的死亡率。胰腺囊性病变的低恶变率，外科治疗的高风险以及缺乏高质量的前瞻性研究，使其治疗和随访方案的制定存在矛盾之处。该指南就胰腺囊性病变的诊断、治疗和随访为临床医生提供了一定可行的建议。
首先，指南总结了常见的胰腺囊性病变的类型（表1）。
表1.胰腺囊性病变常见类型、临床特征及检查
病变类型
临床特征
实验室及影像学检查
非瘤性
假性
囊肿
常见于急、慢性胰腺炎
囊肿内可有液体或组织碎片；
穿刺液：常为棕色液体，淀粉酶/脂肪酶高，CEA低。
瘤性
浆液
囊腺瘤
75%见于女性
好发年龄
60岁
多为微囊肿/蜂巢状，单囊或少囊少见；
穿刺液：淀粉酶/脂肪酶低，CEA低。
导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）
男女发病率相当
好发年龄
70岁
分泌黏液；
穿刺液：淀粉酶/脂肪酶高，CEA高。
分支
胰管
型
偶然发现的胰腺囊性病变中最常见的类型，恶变率低，可多发
常与主胰管相通；
穿刺液：淀粉酶/脂肪酶高，CEA高。
主胰
管型
较分支胰管型少见
恶变率较高
主胰管扩张，可为节段性，50%的乳头开口扩大
混合
型
较罕见
恶变率与主胰管型相当
结合分支胰管型与主胰管型表现
黏液囊
腺瘤
（MCN）
几乎仅见于女性
好发年龄：
50-70岁
大多位于胰体尾部；
多为单腔，腔内可有分隔或钙化；
不与主胰管相通；
分泌黏液；
穿刺液：淀粉酶/脂肪酶高或低，
CEA高。
胰腺实性假乳头状肿瘤
发病率男女比例1:10
好发年龄：常小于20岁，年龄跨度大
单个囊样病变，可发生于胰腺各个部位。体积越小实性程度越高，难以退变为囊样结构。
胰腺神经内分泌肿瘤
常无内分泌功能
男女发病率相当
好发年龄：
50-60岁
细胞学检查：神经内分泌肿瘤
穿刺液：淀粉酶/脂肪酶低，CEA低
其次，指南对于常见的胰腺囊性病变的诊疗给出了如下建议：
胰腺囊性病变的诊断
大部分胰腺囊性病变无明显临床症状，当胰腺囊性病变引起相关症状时需警惕。（选择性推荐，极低质量证据）
MRI或MRCP为最佳检查手段，因为其无创、无辐射，且能够较好地评估囊性病灶与主胰管之间是否相通。在无法进行MRI检查时，胰腺增强CT或EUS可作为较好的替代方法。不明确的囊性病变可行另一种影像学检查或EUS下囊肿穿刺对囊液进行分析。（选择性推荐，极低质量证据）
仅依据影像学结果判断囊肿类型或鉴别良恶性时需谨慎，MRI/MRCP诊断胰腺囊性病变类型的准确率在40-50%之间，鉴别良恶性病变的准确率在55-76%之间。胰腺薄层CT或EUS但不进行穿刺在诊断胰腺囊性病变中的价值相当。（选择性推荐，极低质量证据）。
胰腺囊性病变的治疗
对于偶然发现的胰腺囊性病变，排除外科治疗的必要性后可不进行进一步检查，不论囊肿大小（强烈推荐，低质量证据）。
对于初次发现的胰腺假性囊肿，无临床症状，或恶变率极低的病变类型（如浆液囊腺瘤）无需进一步检查或治疗（选择性推荐，低质量证据）。
诊断不明或需要根据检查结果决定治疗方案时建议行EUS±FNA及囊液检查。囊液CEA升高常见于IPMNs和MCNs，可与其他病变类型相鉴别，但不能用于IPMNs/MCNs和重度异型增生/胰腺恶性肿瘤的鉴别（选择性推荐，极低质量证据）。
单凭影像学检查无法判断是否需行手术治疗时建议行穿刺液细胞学检查，明确有无重度异型增生或胰腺恶性肿瘤（选择性推荐，低质量证据）。
囊液肿瘤标志物有助于鉴别IPMNs和MCNs。当诊断不明或根据结果决定治疗方案时可进行相关肿瘤标志物的检测（选择性推荐，极低质量证据）。
胰腺囊性病变的随访及监测
对于诊断考虑IPMNs或MCNs可能后续需手术治疗的患者需要进行定期随访（选择性推荐，极低质量证据）。
10.IPMNs及MCNs患者如出现新发糖尿病或原有糖尿病症状加重，囊肿迅速增大（3mm/年），提示恶变风险增高，需适当缩短MRI或EUS±FNA的检查间隔（选择性推荐，极低质量证据）。
IPMNs及MCNs患者如出现下列症状之一需行EUS±FNA或进行多学科合作评估风险（强烈推荐，低质量证据）。
（a）症状：囊肿压迫引起的黄疸、急性胰腺炎、血清CA19-9明显升高。
（b）影像学表现：囊肿内或胰腺实质内出现壁结节或实性组织；主胰管扩张直径大于5mm；IPMN或阻塞性病变引起的局部胰管扩张；黏液性囊腺瘤直径大于3cm。
（c）细胞学检查提示重度异型增生或胰腺恶性肿瘤。
胰腺实性假乳头状肿瘤患者应进行多学科合作讨论制定治疗方案，建议外科手术切除（强烈推荐，低质量证据）。
建议MRCP作为随访检查手段，其优点在于无辐射，且能够较好的将主胰管显影。对于无法接受磁共振检查的患者推荐EUS作为首选检查方法（选择性推荐，极低质量证据）。
在胰腺黏液囊腺瘤患者有以下高危表现（表2）提示需进一步检查或密切监测，建议根据病变大小决定随访间隔（图1）（选择性推荐，极低质量证据）。
如患者已明确无需手术治疗或无法手术治疗时可终止随访（强烈推荐，极低质量证据）。
在年龄大于75岁的患者可对随访的效果进行评估。对于76-85岁年龄段的患者需制定个性化治疗方案，必要时可考虑手术治疗（强烈推荐，极低质量证据）。
浆液性囊腺瘤、假性囊肿或其他良性病变手术切除后的患者无需随访（强烈推荐，极低质量证据）。
MCNs手术后排除胰腺恶性肿瘤的患者无需随访（强烈推荐，极低质量证据）。
IPMN手术切除后均需随访（强烈推荐，极低质量证据）。
胰腺实性假乳头状肿瘤患者手术后建议至少每年随访一次，持续至少5年（选择性推荐，极低质量证据）。
表2.胰腺黏液囊腺瘤高危临床表现
症状
与MCNs相关的黄疸
与MCNs相关的急性胰腺炎
排除其他病变所致的血清CA19-9升高
影像学表现
囊肿内或胰腺实质内出现壁结节或实性组织
主胰管扩张直径大于5mm
主胰管口径改变所致上游组织萎缩
体积3cm
体积增大3mm/年
细胞学
重度异型增生/胰腺恶性肿瘤
图1.囊肿大小决定随访方案流程图
最终，指南将胰腺囊性病变的诊疗常规建议汇总成为以下流程图（图2）。
图2.胰腺囊性病变诊疗常规流程图
胰腺囊性病变，尤其是IPMNs的诊疗是消化科临床工作中的难题之一。大部分偶然发现的IPMN为分支胰管型。由于缺乏高质量大规模的前瞻性研究，指南所依据的临床实验证据尚存在较大的不足。
ACG的胰腺囊性病变诊疗指南结合了目前已有的研究及专家共识给出了合理可行的诊疗常规。但指南所给出的流程表并未包含临床中所有可能出现的情况，因此，临床医生应结合实际情况为患者制定个性化治疗方案。
（文献出处：ACGClinicalGuideline:DiagnosisandManagementofPancreaticCysts，AmJGastroenteroladvanceonlinepublication,16January;doi:10./ajg...）
作者简介
宛新建，医学博士、主任医师、上海交通大学教授、博士生导师、医院消化科副主任（南部）、临床实训中心主任。毕业于第二军医大学，获医学博士学位。中国医师协会内镜医师分会委员，中国医师协会消化内镜专业委员会委员，中国医师协会内镜质控及管理委员会委员，上海内镜医师协会副会长，上海消化内镜学会委员，上海消化内镜学会ERCP学组副组长，上海食管胃静脉曲张治疗学会副主任委员，上海消化内镜质控专家委员会委员，《中华消化内镜杂志》通讯编委。曾赴日本九州大学病院、美国Emory医院医院进修消化内镜技术。长期从事消化系疾病的介入诊疗工作，在胃肠道肿瘤内镜下早期诊治、胰胆系疾病的内镜下介入诊疗等方面具有较深的造诣。年均完成各种内镜下介入手术余例，主要包括内镜下胃肠粘膜及粘膜下病变的剥离切除术（EMR、ESD、ESE等）、内镜下逆行胰胆管手术（ERCP）、良恶性消化道狭窄的扩张及支架术、内镜下食管下括约肌切开术（POEM）等等。近年来开展多项内镜下诊疗新技术，医院空白，部分达国内领先水平。曾承担多项国家及省部级科研课题，已发表科研论著50余篇，主编及参编专著近10部，获取6项授权专利，获得教育部科技进步二等奖1项。
蔡晓波，男，医学博士，上海交通大学硕士生导师，医院消化科副主任医师，毕业于上海交通大学医学院，德国海德堡大学访问学者。兼任上海市医学会食管和胃静脉曲张青年委员会副主任委员、上海市医学会内镜学分会大肠镜学组委员、上海市中西医结合学会内镜学分会、肝病学分会青年委员，ERCP学组委员。发表论文20余篇，其中以第一作者在Gastrointestinalendosopy、Endoscopy、VideoGIE等SCI期刊发表论文8篇。临床特色技术为胆胰疾病的内镜介入诊治、胃肠道早癌及慢性肝病诊治。
夏幼辰，医学博士，医院消化科医师，毕业于华中科技大学同济医学院，曾于德国杜伊斯堡-埃森大学访问交流。从事消化内科临床及基础研究工作，主持科研项目2项，发表论文10余篇，其中第一作者论文3篇。
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