执业医师二次笔试每日一练
1.男，32岁。2天前饮酒后出现右上腹疼痛，向右肩放射。查体:右上腹肌紧张，压痛（+），Murphy征(+)。最可能的诊断是
A.十二指肠球部溃疡
B.急性胃炎
C.急性胆囊炎
D.急性胰腺炎
E.右肾结石
2.男，42岁。右上腹突发剧烈疼痛2小时，伴呕吐、尿黄。发病前3小时饮白酒ml，并进食较多油腻食物。查体：右上腹有压痛及反跳痛。最有诊断价值的检査是
A.尿淀粉酶
B.腹部B超
C.胃镜
D.血淀粉酶
E.腹部X线平片
3.男性，65岁。皮肤巩膜黄染进行性加重1个月来诊，自述尿色深黄，粪便灰白色。查体:胆囊无肿大，Murphy征阴性，腹部未触及肿块。诊断首先考虑为
A.胰头癌
B.胆总管下端癌
C.乏特壶腹癌
D.肝门部胆管癌
E.十二指肠腺癌
4.提示重症胰腺炎的体征是
A.Courvoisier征阳性
B.肝油音界消失
C.Grey-Tumer征阳性
D.Murphy征阳性
E.肝区叩击痛阳性
5.女,40岁。确诊为急性胰腺炎，内科正规治疗2周后体温仍在38左上腹部压痛明显。尿淀粉酶U/dl(Winslow法），血白细胞16x/L，可能性最大的是
A.病情迁延未愈
B.并发胰腺脓肿
C.并发胰腺假性囊肿
D.败血症
E.合并急性胆囊炎
6.胰腺炎的血清淀粉酶测定的意义，错误的是
A.8-12小时升高
B.急腹症的血清淀粉酶都会增高
C.比正常值大3倍
D.血清淀粉酶升高与症状呈正比
E.尿淀粉酶升高比血清淀粉酶升高持续时间长
7.女，45岁。饱餐后出现上腹部剧烈疼痛10小时，向后背放射，屈曲位腹痛减轻，伴呕吐。有胆囊结石病史。査体:腹软，上腹部有压痛、反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音弱。最可能的诊断是
A.急性胆囊炎
B.消化道穿孔
C.急性胰腺炎
D.急性阑尾炎
E.急性心肌梗死
8.女,55岁。间断腹泻5年,黏液脓血便3-4次/天，伴左下腹部疼痛，口服甲硝唑及利复星治疗无明显好转。查体:左下腹部压痛（+)。最可能的诊断是
A.克罗恩病
B.慢性细菌性痢疾
C.溃疡性结肠炎
D.结肠癌
E.缺血性肠病
9.不属于溃疡性结肠炎常见并发症的是
A.中毒性巨结肠
B.直肠结肠出血
C.癌变
D.多发性瘘管
E.急性肠穿孔
10.对Crohn病最有诊断意义的病理改变是
A.肠腺隐窝脓肿
B.炎性息肉
C.肠瘘形成
D.肠壁非干酷性上皮样肉芽肿
E.肠系膜淋巴结肿大
答案及解析
1.男，32岁。2天前饮酒后出现右上腹疼痛，向右肩放射。查体:右上腹肌紧张，压痛（+），
Murphy征(+)。最可能的诊断是
参考答案:C
解析:①Murphy征阳性是急性胆囊炎的典型体征。患者饮酒后出现右上腹痛，向右肩放射，右上腹腹膜刺激征阳性，Murphy征阳性，应诊断为急性胆囊炎（C）。②十二指肠球部溃疡多表现为长期上腹痛，多为饥饿痛，餐后缓解。急性胃炎不会出现腹膜刺激征及Murphy征阳性。急性胰腺炎常表现为饱餐后左上腹痛，向左腰背部放射，左上腹压痛反跳痛。右肾结石常表现为阵发性腹痛伴血尿。
2.男，42岁。右上腹突发剧烈疼痛2小时，伴呕吐、尿黄。发病前3小时饮白酒ml，
并进食较多油腻食物。查体：右上腹有压痛及反跳痛。最有诊断价值的检査是
参考答案:B
解析:①中年男性，进食油腻食物后出现右上腹痛，黄疽，右上腹压痛反跳痛，应考虑胆结石合并胆管炎，故应首选肝胆B超检查（B）。②急性胰腺炎常表现为左上腹痛而不是右上腹痛，故不答AD。胃镜主要用于诊断急性胃炎、消化性溃疡，故不答C。腹部X线平片主要用于诊断消化性溃疡穿孔，故不答E。
3.男性，65岁。皮肤巩膜黄染进行性加重1个月来诊，自述尿色深黄，粪便灰白色。查体:
胆囊无肿大，Murphy征阴性，腹部未触及肿块。诊断首先考虑为
参考答案:D
解析:①从肝脏分泌的胆汁，经左右肝管—肝总管—胆总管—与主胰管汇合—开口于十二指肠降部，如右图所示。②胰头癌、胆总管下端癌、乏特壶腹癌，均可阻塞胆总管下端，导致黄疸。由于胆总管下端受阻，胆汁经胆囊管逆流进人胆囊，使胆囊被动性充盈而肿大。因此胰头癌、胆总管下端癌、乏特壶腹癌常表现为无痛性进行性黄疸+胆囊肿大。晚期十二指肠降部腺癌，若肿块巨大，也可压迫胆总管下段，表现为无痛性进行性黄疸+胆囊肿大。③肝门部肿瘤使胆汁排出受阻，早期即可引起黄疽。由于胆汁受阻于肝门部，不会经胆囊颈进入胆囊，因此胆囊空虚萎陷，无胆囊肿大。④本例无胆囊肿大，只能诊断为肝门部胆管癌,而不能诊断为ABCE。
4.提示重症胰腺炎的体征是
参考答案:C
解析:①急性胰腺炎时，胰液中的各种消化酶被激活后发生自家消化，外溢的胰液可经腹膜后途径渗人皮下造成出血。在腰部、季肋部和下腹部皮肤出现大片青紫色疲斑，称为Grey-Turner征。若在胳周出现青紫色瘀斑，称为Cullen征。Grey-Tumer征和Cullen征均见于重症胰腺炎（C）。②Courvoisier征阳性见于壶腹部癌。肝浊音界消失见于消化道急性穿孔。Murphy征阳性见于急性胆囊炎。肝区叩击痛阳性见于肝炎。
5.女,40岁。确诊为急性胰腺炎，内科正规治疗2周后体温仍在38左上腹部压痛明显。尿淀粉酶U/dl(Winslow法），血白细胞16x/L，可能性最大的是
参考答案:B
解析:①急性胰腺炎的局部并发症包括胰腺脓肿和胰腺假性囊肿。胰腺脓肿多于起病后2-3周发生，系胰腺及胰周坏死继发感染所致，常表现为感染中毒症状。胰腺假性囊肿常于起病后3-4周形成，多位于胰体尾部，大小几毫米至几十厘米，常有邻近脏器压迫症状。本例急性胰腺炎后2周发病，有高热、白细胞增高等感染中毒症状，应诊断为胰腺脓肿，而不是胰
腺假性囊肿（B对）。请注意,急性胰腺炎患者只要有并发症,其尿淀粉酶常不能降至正常。②急性胰腺炎患者痊愈的时间一般超过半个月至1个月，本例发病仅2周，不存在病情迁延不愈的可能。败血症主要表现为全身中毒症状，可有皮疹、尿少等症状。合并急性胆囊炎常表现为右上腹阵发性疼痛，Mmphy征阳性。这些均与题干不符。
6.胰腺炎的血清淀粉酶测定的意义，错误的是
参考答案:D
解析:①血淀粉酶于发病数小时开始升高，6-8小时可测，24小时达高峰，4-5天降至正常。②血清淀粉酶升高见于多种急腹症，如急性胰腺炎、消化性溃瘍穿孔、胆石症、胆囊炎、肠梗阻等。③血清淀粉酶超过正常值3倍可确诊急性胰腺炎（C对）。④血清淀粉酶升高与病情严重程度、临床症状不成正比（D错）。⑤尿淀粉酶发病12-24小时开始升高，48小时达高峰，1-2周恢复正常。可见尿淀粉酶升高比血清淀粉酶升高持续时间长。
7.女，45岁。饱餐后出现上腹部剧烈疼痛10小时，向后背放射，屈曲位腹痛减轻，伴呕吐。
有胆囊结石病史。査体:腹软，上腹部有压痛、反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音弱。最可能
的诊断是
参考答案:C
解析:①40岁以上女性患者，有胆囊结石病史。饱餐后上腹剧痛，向后背放射，伴呕吐，上腹压痛反跳痛，应考虑急性胆源性胰腺炎（C)。②急性胆囊炎常表现为进油腻饮食后右上腹阵发性绞痛，右上腹腹膜刺激征,莫非征阳性。消化道穿孔常表现为突发上腹剧烈疼痛，后扩散至右下腹甚至全腹,板状腹，肠鸣音消失。急性阑尾炎表现为转移性右下腹痛，右下腹压痛反跳痛。急性心肌梗死常表现为突发心前区疼痛，腹部体征阴性。这些均与本例不符。
8.女,55岁。间断腹泻5年,黏液脓血便3-4次/天，伴左下腹部疼痛，口服甲硝唑及利复星治疗无明显好转。查体:左下腹部压痛（+)。最可能的诊断是
参考答案:C
解析:①“长期间断腹泻,黏液脓血便”为溃疡性结肠炎的典型临床表现，好发于乙状结肠和直肠，故常表现为左下腹痛。由于不是细菌感染所致，故抗生素治疗无效（利复星为甲磺酸左氧氟沙星），答案为C。②克罗恩病好发于回肠末端,故常表现为右下腹痛，无黏液脓血便,故不答A。慢性细菌性痢疾可表现为间断左下腹痛,黏液脓血便,里急后重，抗生素治疗多有
效，故不答B。患者病史长达5年，结肠癌的可能性不大，故不答D。缺血性肠病起病急骤，常在数小时发展为危重状态，不可能迁延5年，故不答E。
9.不属于溃疡性结肠炎常见并发症的是
参考答案:D
解析:溃疡性结肠炎的并发症包括:①中毒性巨结肠，常见于暴发型或重症患者，发生率约5%；
(D直肠结肠出血，发生率约3%；③癌变,多发生于广泛结肠病变者；④急性肠穿孔，多与中
毒性巨结肠有关。溃疡性结肠炎仅累及黏膜和黏膜下层，不深入肌层，一般不引起多发性瘘管（D错）。多发性瘘管形成是克罗恩病的常见并发症。
10.对Crohn病最有诊断意义的病理改变是
参考答案:D
解析:1克罗恩病是一种病因不明的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病,其组织学特征为:由类上皮细胞和多核巨细胞构成的非干酪性肉芽肿,具有病理诊断意义,答案为D。2肠腺隐窝脓肿、炎性息肉为溃疡性结肠炎的结肠镜特点。肠瘘形成为克罗恩病的常见并发症。肠系膜淋巴结肿大无特异性.
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