病例分享第47期尼妥珠单抗治疗局部晚

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本期讲者介绍

胰腺癌的治疗现状

胰腺癌是消化系统中恶性程度最高的肿瘤之一，5年生存率不足9%(1)，且其发病率呈快速上升趋势。中国国家癌症中心年收集的胰腺癌数据显示发病率为6.92/10万，新发病例约占全部恶性肿瘤的4.31%，位列第10位；病死率为6.16/10万，每年死亡病例约占全部恶性肿瘤的3.78%，位列第7位(2)。胰腺癌严重威胁和影响人类的身体健康，其早期症状不典型，临床体征不特异，导致大多数患者确诊时已属局部进展期或出现远处转移，从而丧失根治性手术切除机会，患者预后常不理想。

目前对于不可切除的局部进展期或合并远处转移的胰腺癌的化疗方案较少，总体治疗效果不佳。一线化疗方案包括：吉西他滨+白蛋白结合型紫杉；FOLFIRINOX方案；吉西他滨；吉西他滨+替吉奥；替吉奥；吉西他滨+厄洛替尼(3)。一线化疗后出现进展的胰腺癌可依据已使用过的药物、患者并发症和不良反应等选择非重叠药物开展二线化疗。

针对胰腺癌的靶向治疗，中国抗癌协会（CACA）《胰腺癌综合诊治指南（版）及中国临床肿瘤学会（CSCO）《胰腺癌诊疗指南》共同推荐尼妥珠单抗联合吉西他滨作为局部晚期或转移性胰腺癌一线治疗方案。尼妥珠单抗是我国第一个人源化的单克隆抗体，能够竞争性结合EGFR，阻断其传导通路，从而抑制肿瘤细胞增殖，抑制肿瘤新生血管生成，并且能够增强放化疗疗效。在德国的一项Ⅱb期多中心临床试验中，尼妥珠单抗联合吉西他滨显示了较好的疗效（总生存时间由6.0个月延长至8.6个月，P=0.），尤其是对EGFR高表达和KRAS野生型的局部进展或合并远处转移的胰腺癌患者（1年生存率分别为36.4%和53.8%）(4)。毛雨秋等(5)探讨尼妥珠单抗联合GS（吉西他滨+替吉奥）化疗方案治疗晚期胰腺癌患者的临床疗效，结果显示：采用GS化疗方案联合尼妥珠单抗治疗晚期胰腺癌可提高患者生存率及疾病控制率，且具有较高安全性。吴振林(6)用尼妥珠单抗、吉西他滨联合顺铂对晚期胰腺癌患者进行化疗的效果分析，结果显示：联合用药对晚期胰腺癌患者进行化疗可增强其疗效,减少其用药不良反应。这些研究的结果对我们临床用药提供了借鉴依据。

本期病例1.基本资料患者韩某某，44岁，男性；主诉：腰背部疼痛3月余；现病史：3月前无明显诱因出现腰背部疼痛，医院，查体发现胰腺占位，体重减轻约5公斤，外院检查：CT和MRI提示胰腺颈体部占位，大小约3cm，胰尾囊肿；既往史：体健，无吸烟及饮酒史；查体发现：上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，余无特殊。2.实验室检查血常规，肝肾功能，凝血功能无异常；肿瘤标记物：CA.5U/ml（0-39），CEA7.02ug/L（0-5），CA.39U/ml（0-35），CA.55IU/ml（0-20）。

3.影像学检查（增强MRI）

上腹强化MRI：胰体部占位性病变（4.2*3.1cm），考虑胰腺癌，远端胰管扩张。

4.诊断及治疗临床诊断：胰腺（体）癌，分期：T4NxM0（AJCC分期）；基因测序结果：KRAS、NRAS野生型；治疗方案：局部放射治疗+术后辅助化疗第一阶段治疗：治疗过程：.02.22行I粒子置入（40颗）+穿刺病理+胃肠吻合病理结果：（胰腺）中分化导管腺癌，免疫组化结果：CK（+），CK19（+），Syn（-），CgA（-），Ki67（10%-20%+）。术后CT：第二阶段：治疗过程：.03.18-.07.22吉西他滨（mg/㎡d1，d8，q3w）+白蛋白紫杉醇（mg/㎡d1，d8，q3w）+尼妥珠单抗（mgqw）共6周期期间复查影像学无疾病进展。第三阶段：结束化疗后规律复查，.04.17复查CT：胰尾区异常低密度影，可疑复发。经MDT讨论，确定治疗方案，治疗过程：.05.14行胰尾部I粒子置入（79颗）；术后CT：第四阶段：治疗过程：.06.13-.10.12吉西他滨（mg/㎡d1，d8，q3w）+白蛋白紫杉醇（mg/㎡d1，d8，q3w）+尼妥珠单抗（mgqw）共6周期期间复查影像学无疾病进展。结束化疗后规律复查，.10复查CT：胰体尾部病变较前缩小，胃空肠吻合口区结节，考虑转移。5.副反应处理化疗期间出现2级脱发，1级乏力，停药后恢复6.讨论

该患者首诊时无手术根治机会，经MDT讨论，选择I粒子置入术局部治疗+术后全身化疗。化疗方案制定时，考虑到本病例体力状态良好，经济条件可承受，将当时指南中推荐的晚期一线方案用于术后辅助治疗，以期获得更好的疾病控制。年ASCO年会中，Ⅲ期APACT研究证明了白蛋白紫杉醇联合吉西他滨在术后辅助化疗中的效果。靶向治疗在胰腺癌中的尝试不尽如人意。基于肿瘤RAS野生型，我们选择尼妥珠单抗进行治疗，耐受性良好。

在病人I粒子置入术后14月，出现局部复发，并未出现远处转移，且病人体质状态良好，无手术禁忌，经MDT讨论，再次行I粒子置入术。I粒子局部控制肿瘤效果满意。结束化疗后9月出现胰腺局部复发，再次重启原方案进行化疗。重启化疗后1年出现吻合口结节，预估肿瘤仍对吉西他滨+白蛋白紫杉醇+尼妥珠单抗敏感，可用于后续治疗。疗效评价：PR。患者至今存活。

点评专家

患者最初诊断壶腹癌，做的局部切除，不太妥当，我认为应该做根治性胰十二指肠术。针对壶腹癌没有规范指南，多是肠上皮来源，一般按照肠癌的治疗指南行化疗。后续化疗联合靶向治疗，比较规范。基于肿瘤KRAS野生型，即联合应用泰欣生mg每周，经过化疗周期影像学检查肿瘤明显缩小，疗效评估为PR。尼妥珠单抗联合化疗治疗胰腺癌安全有效，中国抗癌协会（CACA）胰腺癌综合诊疗指南（版）及中国临床肿瘤学会（CSCO）《胰腺癌诊疗指南》共同推荐。随着临床的不断应用和推广，在不久的将来针对EGFR的靶向治疗将成为胰腺癌治疗的重要治疗手段之一。参考文献：

1.SiegelRL,MillerKD,JemalA.Cancerstatistics,.CACancerJClin;70:7-30.

2.郑荣寿，孙可欣，张思维等.年中国恶性肿瘤流行情况分析［J］．中华肿瘤杂志,,41(1):19-28.

3.胰腺癌综合诊治指南（版），中国抗癌协会胰腺癌专业委员。

4.BSchultheis,DReuter,MPEbert,etal.GemcitabineCombinedWiththeMonoclonalAntibodyNimotuzumabIsanActiveFirst-LineRegimeninKRASWildtypePatientsWithLocallyAdvancedorMetastaticPancreaticCancer:AMulticenter,RandomizedPhaseIIbStudy.AnnOncol.;28:-.

5.毛雨秋，陈良峰，韩菲菲.尼妥珠单抗联合GS化疗治疗晚期胰腺癌患者临床研究［J］.中国合理用药探索,,16(10):29-31.

6.吴振林.用尼妥珠单抗、吉西他滨联合顺铂对晚期胰腺癌患者进行化疗的效果分析［J］.当代医药论丛,,17(6):-.

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