三氧血液免疫疗法知情同意书
尊敬的患者：您好！
患者姓名性别年龄岁
科室病房病案号
三氧血液灌流治疗
根据您的病情，目前我院主要有如下几种治疗方案：
1.药物治疗。
2.康复治疗，理疗。
3.
病情无改善，甚至可能加重。
高敏体质导致过敏；血管条件差导致穿刺失败；自身体质原因导致出血。
术中可能使用的高值医用耗材三氧过滤器，抗三氧血袋，抗三氧输液管道。
√□自费□部分自费□超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）
□1、三氧过敏，严重时可危及生命。
□2、出血、血肿或皮下瘀血。
□3、血液动力学改变，心律失常。
□4、术中穿刺困难可能放弃治疗。
□5、感染。
□6、治疗后症状不缓解或者缓解不明显。
□7、其他：
我们将以高度的责任心，认真执行治疗操作规程，做好抢救物品的准备及治疗过程中的监测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保治疗完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。
1、按压穿刺点10分钟以上。
2、24小时内不要洗澡。
3、治疗后避免穿刺肢体过度活动或负重。
我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。
经治医师签字:签字时间：年月日时分
患者及委托代理人确认：
医师向我解释过我的病情及所接受的治疗，并已就（请填第()到()项）医疗风险向我进行了详细说明。我了解治疗可能出现的风险、效果及预后等情况，并知道治疗是创伤性诊疗手段，由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响，可能发生医疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况；
医师向我解释过其他治疗方式及其风险，我知道我有权拒绝或放弃此治疗，也知道由此带来的不良后果及风险，我已就我的病情、该治疗及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。
我（填同意）接受该治疗方案并愿意承担治疗风险，同时授权医师：在发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的治疗方案实施必要的抢救。
患者签字：（手印）委托代理人签字：（手印）
签字时间：年月日时分
我（填不同意）接受该治疗方案，并且愿意承担因拒绝施行治疗而发生的一切后果。
患者签字：（手印）委托代理人签字：（手印）
签字时间：年月日时分
根据您目前的病情，您有该治疗的适应症，根据《医疗机构管理条例实施细则》的规定，特殊治疗是指有一定危险性，可能产生不良后果的治疗。医师特向您详细介绍和说明如下内容：特殊治疗项目名称、费用、可能出现的并发症、风险及替代医疗方案，帮助您了解相关知识，做出选择。
注：以治疗为目的，需先履行检查的，可在此告知书中一并填写。
记录生活根据循证医学（EBM），对三氧治疗敏感的疾病可以分为三类。证据质量评估依据证据来源类型（来自随机临床试验的meta分析和系统评价）以及其他因素，包括统计真实性、临床相关性、费用、同行评价认可。
美国预防服务工作组和牛津循证医学中心负责证据等级的制定。三氧疗法的证据所选择的级别为：
A级良好的科学证据表明，三氧的临床益处大大超过潜在的风险。基于随机对照试验的系统回顾、同质性队列研究的系统评价或同种病例对照研究的系统评价。
B级至少公平的科学证据表明，三氧的临床益处大于潜在的风险。基于个体随机对照试验（置信区间小）、队列研究或病例对照研究。
C级至少有公平的科学证据表明，三氧能够提供的临床益处，但利益和风险不相上下。基于没有明确的批判性评价的专家意见、病例报告，或基于生理学、实验室研究，或“基本原则”，或描述性流行病学。
三氧疗法的适应症
A级证据相关疾病
脊柱疾病（椎间盘突出、椎体滑脱及其他，等等）。
B级证据相关疾病
这些疾病包括：
a.矫正外科疾病与局部骨关节炎。
b.骨骼肌软组织的疼痛
c.髌骨软化症、关节病
d.肌腱病（网球肘、髌腱炎、膝关节疼痛和肩袖旋转性肌腱炎）
e.桡骨茎突狭窄性腱鞘炎
f.腕管症候群
g.糖尿病和糖尿病足
h.慢性疲劳综合症和纤维肌痛
i.突发性感觉神经性听力损失73、Meniere氏病(梅尼尔氏综合征）
j.缺血性疾病晚期;下肢动脉缺血
k.年龄相关性黄斑变性（萎缩型）。
l.龋齿病变（详见附录A）
m.骨髓炎、胸膜肺气肿、瘘管脓肿、伤口感染、褥疮、慢性溃疡、糖尿病足、烧伤。
n.病毒、细菌、真菌引起的急性和慢性感染性疾病，特别是耐抗生素细菌引起的疾病或接受化学治疗者，如肝炎、艾滋病、疱疹和带状疱疹感染、乳头状瘤病毒感染、甲癣和念珠菌病、贾第虫病和隐孢子虫病；Bartolinitis（巴氏）和阴道念珠菌病；脚气；甲癣。
尽管三氧疗法是治疗这些疾病的一个有用的支持，但无论是三氧还是它的代谢产物，例如H2O2，均能达到杀菌剂的作用，正常细胞受到血浆抗氧化剂保护，而病毒等病原体不被保护。
C级证据相关疾病
根据初步临床报告，对于这些疾病，无论是作为唯一的治疗形式还是作为特定治疗的辅助疗法，基于临床病例，三氧疗法都具有较高的治疗成功率。
这些疾病包括：
a.癌症相关性疲劳。三氧治疗联合传统治疗可能促进和改善症状。然而，迄今未有证据显示三氧治疗对癌症有治疗效果。对于所有这些疾病，三氧治疗应与常规治疗相结合，其有效性的证据已证实，但需要更精确的研究。
b.哮喘
在下面的传统疗法和三氧疗法相结合案例中，实例证据表明存在治疗效果，但在许多情况下，疗效是通过使用不同类型的治疗方法达到的，不能片面强调三氧的治疗作用。一些研究对三氧治疗与另一种治疗相结合的治疗进行了评估，得出的结论是，三氧治疗是作为补充治疗的角色。
a.自身免疫性疾病：多发性硬化症、类风湿性关节炎、克隆病、慢性炎症性肠病。
b.肺部疾病：肺气肿，慢性阻塞性肺疾病，特发性肺纤维化和急性呼吸窘迫综合征。
c.皮肤病：银屑病、湿疹和特应性皮炎。
d.脓毒症：严重脓毒症和多器官功能障碍、坏死性筋膜炎、腹膜炎、烧伤、上颌窦感染、化脓性中耳炎、扁桃体炎、额窦炎、膀胱炎。
e.呼吸系统疾病：肺结核、支气管炎、呼吸衰竭、鼻窦炎、胸膜肺气肿。
f.胃肠疾病：胆石症、消化性溃疡、消化道出血。
g.眼科：干眼综合征、糖尿病视网膜病变、眼内炎、脉络膜疾病、年龄相关性黄斑变性、视网膜色素变性、慢性青光眼。
h.神经系统疾病：酒精戒断。
i.疼痛：纤维肌痛、跖痛症、偏头痛。
j.妊娠：胎盘功能不全、先兆子痫、输卵管粘连引起的不孕症。
k.血管疾病：缺血性心脏病。
l.癌转移（如作为辅助治疗或减少化疗或放疗的副作用）：难治性出血性放射性直肠炎；前列腺增生症。
m.雷诺氏综合征。
n.慢性肾功能衰竭
o.肝病：甲肝、乙肝、丙肝
p.血管性纤维化性脑膜炎
q.甲状腺结节
r.老年性痴呆、阿尔茨海默病
——支持这些应用的文献在ISCO3三氧治疗国际图书馆（
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